Zusammenfassung: Zur Erhöhung der Impfakzeptanz und zur Steigerung der Durchimpfungsraten sind aktuelle Kenntnisse zum Impf- und Immunstatus der Bevölkerung notwendig. Bislang besteht bei den meisten auf Vorschriften beruhenden arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen keine Pflicht zur Erhebung des Impfstatus im Rahmen des ärztlichen Anamnesegesprächs. Ziel unserer Untersuchung war es, vor dem Hintergrund zunehmender Impfmüdigkeit und fallender Durchimpfungsraten bei Erwachsenen in Deutschland, bestehende Impflücken für die wichtigsten impfpräventablen Infektionskrankheiten wie Tetanus, Diphtherie und Poliomyelitis am Beispiel der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung G41 in Kombination mit der H9-Untersuchung bei Beschäftigten bzw. Studenten des Forst-, Landschaftsbau-, Gartenbaubereichs und der Agrarwissenschaften aufzudecken. Außerdem wurde aufgrund des berufsbedingt höheren Erkrankungsrisikos ein besonderes Augenmerk auf den Impfstatus für die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) gelegt. Neben der Erhebung des aktuellen Impfstatus wurden im ärztlichen Beratungsgespräch gezielte Informationen hinsichtlich erforderlicher Auffrisch- bzw. Ergänzungsimpfungen bei unzureichender Grundimmunisierung gegeben. Bei unserem Kollektiv von 82 Beschäftigten mit einem Altersdurchschnitt von 28,9 Jahren bestätigte sich die häufig beklagte Impfmüdigkeit in Deutschland. Abschließend ist deshalb eine Impfstatuserhebung der wichtigsten impfpräventablen Infektionskrankheiten wie Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis und berufsbedingt auch der FSME als fester Bestandteil arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen zu fordern, um sowohl zur Verbesserung des Gesundheitsschutzes als auch zur Primären Prävention für die Allgemeinbevölkerung beizutragen. Schlüsselwörter: Primäre Prävention arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung Impfung Importance of the assessment of the inoculation status of workers in forest and horticulture for tetanus, diphtheria, poliomyelitis, and ESME in the routine preventive medical examinations G41 and H9 Summary: Up-to-date information on vaccination coverage and seroprevalance are the basis for enhancing the acceptance of vaccination and increasing vaccination coverage. Standard occupational preventive medical examinations lack an obligatory assessment of the inoculation status. In light of the reduction of compulsory vaccination and an increasing inoculation tiredness of adults in Germany the aim of our study was to uncover inoculation gaps for the most important vaccine-preventable diseases, i.e. tetanus, diphtheria and poliomyelitis in the context of the routine preventive medical examination G41 (work in precarious heights) in combination with H9 (tree work) for employees or students of agrarian sciences, forestry, landscape gardening, and horticulture. Since forestry and landscape workers are at risk for early summer meningoencephalitis the special attention was paid to this vaccination. In addition to an assessment of the current inoculation status, detailed information regarding necessary booster inoculation and consideration to vaccination was given to the workers in medical counselling. Our results in a cohort of 82 young adults confirm the frequently deplored inoculation tiredness. In conclusion, a routine assessment of the individual inoculation status for the most important infections for which vaccines are available is proposed as a standard component of occupational preventive medical examinations. This can also be regarded as an effective measure of primary prevention for the general population. Keywords: primary prevention occupational preventive medical examination vaccination
Einleitung
Schutzimpfungen zählen zu den effektivsten und kostengünstigsten Vorbeugemaßnahmen gegen Infektionskrankheiten und stellen einen wesentlichen Bestandteil der Primären Prävention dar. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat das Impfen zu einer der wichtigsten Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge erklärt. Erfreulicherweise haben heute die meisten impfpräventablen Infektionskrankheiten in den westlichen Industrieländern durch konsequentes Impfen viel von ihrem einstigen Schrecken verloren. Die Kehrseite der Medaille ist allerdings, dass der Erfolg nachlässig macht. Den wenigsten ist bewusst, dass die meisten Schutzimpfungen nach einigen Jahren wieder aufgefrischt werden müssen. Während die Regelschutzimpfungen bei Säuglingen und (Klein-)Kindern im Allgemeinen akzeptiert werden, stagniert insbesondere in Deutschland die Impfwilligkeit bei Jugendlichen und ist vornehmlich bei den männlichen Erwachsenen rückläufig. Mit ansteigendem Alter wird ein schlechterer Impfstatus beobachtet. Die größten Impflücken bestehen bei den älteren Erwachsenen in den alten Bundesländern1,2. Häufig wird nicht termingerecht geimpft, eine bereits begonnene Grundimmunisierung bleibt unvollständig oder nötige Wiederauffrischimpfungen werden versäumt. Aktuell gibt es in Deutschland keine Impfpflicht. In Zeiten, in denen Globalisierung und Mobilität groß geschrieben werden, fallen aber auch die Grenzen für Krankheitserreger und das Risiko der Einschleppung über Reisende oder Flüchtlinge steigt.
Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen werden als wirksames Instrument im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung verstanden, indem Erkenntnisse aus diesen Untersuchungen Hinweise auf bestehende Gefährdungen und arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren geben können. Dazu zählen auch Infektionskrankheiten wie Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis und FSME. Von den derzeit gültigen 46 Berufsgenossenschaftlichen Grundsätzen wird lediglich in der G42 (Tätigkeiten mit Infektionsgefährdung) neben der Feststellung der allgemeinen Anamnese und Arbeitsanamnese die Erhebung der Impfanamnese gefordert. Es bestehen aber auch für andere Berufgruppen erhöhte Infektionsgefährdungen wie z.B. für die Beschäftigten im Forst-, Gartenbau- und Landwirtschaftsbereich. Die bei diesen Berufsgruppen häufig durchgeführte G41-Untersuchung (Arbeiten in großer Höhe unter Absturzgefahr) in Kombination mit der H9-Untersuchung (Baumarbeiten) beinhaltet neben der allgemeinen Anamneseerhebung lediglich die Feststellung der Arbeitsanamnese und der Beschwerden3. Eine Impfanamnese ist nicht aufgeführt. Die besonderen Hinweise der landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, die sogenannten H-Untersuchungen, sind beispielsweise in den Unfallverhütungsvorschriften der Gartenbau-Berufsgenossenschaft aufgelistet und beinhalten ebenfalls keine Erhebung der Impfanamnese4.
Am Beispiel von Infektionskrankheiten wie Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis und FSME, für die effektive Impfstoffe zur Verfügung stehen, wurde von uns im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung G41 (Arbeiten in großer Höhe unter Absturzgefahr) in Kombination mit der H9-Untersuchung (Baumarbeiten) an einem relativ jungen und überwiegend männlichen Beschäftigten-Kollektiv des Forst- und Landschaftsgartenbaubereichs der aktuelle Impfstatus erhoben, um mögliche Impflücken aufzudecken und entsprechende Aufklärung im Sinne der Primärprävention zu leisten.
Frühsommer- Meningoenzephalitis (FSME)
Zwischen 19852004 wurden insgesamt 2.242 FSME-Erkrankungsfälle in Deutschland mit steigender Tendenz gemeldet5,6. Die FSME ist eine durch Zecken (Holzbock) auf den Menschen übertragbare Viruskrankheit, die mit einer fieberhaften Erkrankung unter Beteiligung der Hirnhäute (Hirnhautentzündung, Meningitis) und in schweren Fällen auch des Gehirns sowie Rückenmarks einhergehen kann. Eine chronische Schädigung wie Dauerschäden am Zentralnervensystem einschließlich Lähmungen entwickeln derzeit etwa 1030% der an FSME erkrankten Patienten. Für ältere Menschen beträgt das Risiko etwa 12%, an einer FSME zu versterben.
Die Verbreitung der FSME-Risikogebiete nimmt in Deutschland stetig in nördlicher Richtung zu, was teilweise auf die Klimaerwärmung zurückgeführt wird. In regelmäßigen Abständen aktualisiert das Robert-Koch-Institut (RKI) die Liste der FSME-Risikogebiete auf Land- bzw. Stadtkreisebene und veröffentlicht sie im Epidemiologischen Bulletin7. Während 1998 noch 63 Landkreise als FSME-gefährdet klassifiziert wurden, waren es 2005 bereits 90 Landkreise bei weiter steigender Tendenz. Die Daten des Jahres 2004 zeigen, dass vor allem im Süden Deutschlands, insbesondere in Bayern und Baden-Württemberg sowie den angrenzenden Regionen Südhessens und Thüringens, große zusammenhängende FSME-Naturgebiete bestehen. In folgenden Bundesländern sind vereinzelt FSME-Erkrankungen gemeldet worden: Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und Niedersachsen. Außerhalb Deutschlands zählen derzeit Estland, Finnland, Kroatien, Lettland, Litauen, Österreich, Polen, Russland, Schweden, Schweiz, Slowakische Republik, Slowenien, Tschechische Republik, die Ukraine und Ungarn zu den FSME-Endemiegebieten.
Beschäftigte in der Land- und Forstwirtschaft, Jäger und ähnliche Berufsgruppen, sofern sie in Endemiegebieten wohnen und arbeiten, sind in erheblich höherem Maße Infektionen durch von Zecken übertragbaren Erkrankungen wie der FSME ausgesetzt als die Allgemeinbevölkerung. Ihr relatives Infektionsrisiko ist doppelt so hoch wie bei einer Freizeitexposition8. Zahlenmäßig am häufigsten sind jedoch Freizeitexpositionen; 90% aller FSME-Infektionen werden in der Freizeit beim Spaziergang, Spiel und Sport erworben.
Wundstarrkrampf (Tetanus)
Wundstarrkrampf (Tetanus) ist eine schwere akute Infektionskrankheit, die durch das potente Neurotoxin (Tetanospasmin) des sporenbildenden Stäbchenbakteriums Clostridium tetani hervorgerufen wird. Die im Erdreich ubiquitär vorkommenden Sporen sind widerstandsfähig gegen Hitze und Desinfektionsmittel und können jahrelang überleben, wenn sie nicht direkt dem Sonnenlicht ausgesetzt sind. Da die Sporen im Erdreich vorkommen, können bereits kleinste Verletzungen wie z.B. bei der Gartenarbeit, die Krankheit auslösen9. Je verschmutzter die Wunde ist, desto größer ist das Infektionsrisiko.
Nach Schätzungen der WHO sterben derzeit mehr als 1 Million Menschen weltweit an einer Tetanusinfektion. Vor allem in Ländern mit feuchtem Klima, schlechten hygienischen Verhältnissen, niedrigen Impfraten und schlechter medizinischer Versorgung erkranken immer noch sehr viele Menschen. Während in Asien und Afrika die Inzidenz bei 1015 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner liegt, erkranken in Deutschland derzeit etwa 15 Personen pro Jahr10. 1970 wurden in der damaligen Bundesrepublik noch weit über 100 Erkrankungen registriert; in der ehemaligen DDR (GDR) wurde zwischen 1977 und 1983 noch eine Inzidenz von 59 Erkrankungsfällen und 38 tödlichen Tetanusinfektionen verzeichnet. Dieser Rückgang ist nicht zuletzt auf die umfassenden Schutzimpfungen in den letzten 30 Jahren und auf die verbesserten Lebensbedingungen zurückzuführen11. Bei einer Infektion ist eine krampfartige Starre der Muskulatur auffällig, die im Gesicht beginnt und sich auf den ganzen Körper ausbreitet. In einem Drittel der Fälle endet diese Erkrankung tödlich.
Die Tetanuserkrankung tritt heute in den westlichen Industrieländern überwiegend bei älteren Erwachsenen auf, die aufgrund einer inkompletten Grundimmunisierung oder mangelnden Wiederauffrischung keinen vollständigen Impfschutz aufweisen. In einer US-amerikanischen Erhebung zwischen 1998 und 2000 fand sich die höchste durchschnittliche Inzidenz für Tetanuserkrankungen bei Personen über 60 Jahren12. Eine Infektion mit Tetanus-Bakterien erfolgt meist durch leichte Verletzungen oder durch andere Wunden, die im höheren Alter häufig sind (z.B. bei Diabetikern). Daneben sind Berufstätige in der Forst- und Landwirtschaft gefährdet, die mit Tieren oder Erde in Kontakt kommen und eine erhöhte Verletzungsgefahr aufweisen; ferner militärische Berufe, Angehörige der Polizei, Tierärzte und Schreiner.
Derzeit weisen nach Schätzungen in den alten Bundesländern nur noch etwa 70% der älteren Frauen und 45% der älteren Männer einen ausreichenden Tetanusschutz bei weiter rückläufigen Durchimpfungsraten auf. In den neuen Bundesländern sind etwa 10% der Senioren ungeschützt. Diese vergleichsweise sehr gute Durchimpfungsrate ist auf die in der ehemaligen DDR bestehende Impfpflicht zurückzuführen. Den einzigen sicheren Schutz vor Tetanus bietet die vorbeugende Impfung. Regelmäßige Auffrischimpfungen sind alle 10 Jahre notwendig, um stets einen ausreichenden Schutz zu gewährleisten. Auch eine überstandene Erkrankung bietet keinen Schutz, da man wiederholt an Tetanus erkranken kann.
Diphtherie
Die Diphtherie, eine akut lebensgefährliche und hoch ansteckende Erkrankung der oberen Atemwege, wird durch das Toxin des Corynebacterium diphtheriae übertragen und ist nach §§6,8,9 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) eine meldepflichtige Erkrankung. Vor Einführung der vorbeugenden Impfung forderte diese schwere Infektionskrankheit gerade bei Kindern und Jugendlichen tausende Opfer. Die Diphtherie ist dank der Schutzimpfung und den verbesserten hygienischen Verhältnissen mittlerweile in den westlichen Industrieländern selten geworden. Sie tritt weltweit noch sehr häufig in verschiedenen Ländern der Dritten Welt und in den Staaten des ehemaligen Ostblocks, insbesondere der ehemaligen Sowjetunion (GUS), auf. Die im letzten Jahrzehnt erheblich erhöhte Diphtherie-Morbidität in der WHO-Region Europa entstand durch ausgedehnte regionale Epidemien in der GUS. Durch umfangreiche Impfaktionen war in der WHO-Region Europa ein Rückgang seit 1995 von insgesamt rund 50.000 Erkrankungsfällen auf 2.086 im Jahre 1997 und zuletzt auf 730 Infektionen im Jahre 1999 zu verzeichnen gewesen. Davon traten allein 727 der gemeldeten Erkrankungen in der GUS auf. In Deutschland starben in den 50er Jahren noch 4.302 und in den 60er Jahren noch 273 Menschen an Diphtherie. Erfreulicherweise werden seit 1984 aufgrund der konsequenten Durchimpfungen nur noch Einzelfälle in Deutschland gemeldet13. Allerdings ist die Diphtherie keineswegs eliminiert.
Im Falle einer Primärinfektion wird hauptsächlich die Tonsillopharyngeal-Region betroffen; es kann aber auch eine laryngeale, nasale oder tracheobronchiale Primärinfektion vorliegen. Klinisch kommt es zum Anschwellen der Rachenschleimhäute verbunden mit erhöhten Temperaturen, Hals- und Schluckbeschwerden bis hin zu Erstickungsanfällen. Ohne rechtzeitige Behandlung verläuft die Erkrankung in bis zu 25% der Fälle tödlich; bei schwerem Verlauf drohen Langzeitschäden durch Atemwegsobstruktion und Polyneuritis14.
Die Diphtherie-Impfung wird von der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) für Kinder und Erwachsene empfohlen. Als besonders gefährdete Berufsgruppen gelten Beschäftigte in medizinischen und zahnmedizinischen Einrichtungen sowie Personal mit Publikumsverkehr wie z.B. Behördenangestellte, Lehrer und Busfahrer, außerdem Beschäftigte in Kindergärten, Kindertagesstätten und Kinderheimen sowie Personal, das in Gemeinschaftsunterkünften von Aussiedlern, Flüchtlingen und Asylbewerbern arbeitet. Die Diphtherie-Impfung muss regelmäßig alle 10 Jahre aufgefrischt werden. Allerdings weisen in Deutschland gerade die Erwachsenen Impflücken auf, denn etwa 60% aller 30 bis 40-Jährigen sind nur unzureichend geschützt. Das Risiko bei Kontakt mit dem Erreger tatsächlich zu erkranken liegt bei 1520%13.
Poliomyelitis
Die Kinderlähmung (Poliomyelitis) wird durch eine Infektion mit Polioviren, die zu den Enteroviren gehören, hervorgerufen und ist ebenfalls nach §§6,8,9 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) eine meldepflichtige Erkrankung. Bis zur Einführung der Schutzimpfung vor mehr als 35 Jahren erkrankten in Deutschland jährlich mehrere Tausend Menschen, von denen mehrere Hundert starben. Mittlerweile gelten dank des im Jahre 1988 von der WHO initiierten globalen Poliomyelitis-Eradikationsprogramms der gesamte amerikanische Kontinent seit 1994 und der westpazifische Raum seit 2000 als Poliofrei. In der WHO-Region Europa wurden letztmalig 1998 in der Türkei 26 Polio-Erkrankungen gemeldet. Die letzten beiden in Deutschland importierten Fälle aus Ägypten und Indien wurden 1992 registriert. Entgegen aller Anstrengungen der WHO konnte die Poliomyelitis bisher jedoch noch nicht weltweit ausgerottet werden15.
In verschiedenen Ländern Asiens und Westafrikas werden wiederholt Polio-Epidemien registriert, zuletzt im Jahre 2003 in Kano/Nigeria und 12 weiteren afrikanischen Ländern. Die Impfprogramme waren zuvor aufgrund von religiös bzw. politisch begründeten Gerüchten über negative Folgen der Polio-Impfung eingestellt worden. Wegen rückläufiger Durchimpfungsraten der Bevölkerung in Deutschland steigt das Risiko einer raschen Ausbreitung von Poliomyelitisinfektionen z.B. über Einschleppung ungeimpfter Reisender. Deshalb sollten nach den Empfehlungen der STIKO vor allem Reisende in Regionen mit erhöhtem Infektionsrisiko sowie Aussiedler, Flüchtlinge und Asylbewerber, die in Gemeinschaftsunterkünften leben, über eine aktuelle Polio-Impfimmunität verfügen. Dies gilt auch für Angehörige bestimmter Berufsgruppen wie Personal in medizinischen und zahnmedizinischen Einrichtungen mit direktem Kontakt zu Erkrankten, Laborpersonal und Berufstätige, die in Regionen mit hohem Infektionsrisiko reisen bzw. dort leben7.
Eine Infektion, die hauptsächlich fäkal-oral und z.T. aerogen übertragen wird, kann bei schlechten hygienischen Verhältnissen im Reiseland auch Erwachsene befallen und zu Lähmungen der Arme und Beine, der Atmung und schließlich zum Tode führen. Die Mehrzahl der Infektionen (> 95%) verlaufen asymptomatisch unter Ausbildung von neutralisierenden Antikörpern (stille Feigung). Eine spezifische Therapie mit antiviralen Substanzen ist bis dato nicht verfügbar, so dass im Falle einer Infektion lediglich eine symptomatische Behandlung möglich ist.
Methoden
Insgesamt wurden 82 arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen (n=82) nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G41 (Arbeiten in großer Höhe unter Absturzgefahr) in Kombination mit der H9-Untersuchung (Baumarbeiten) bei 79 männlichen und 3 weiblichen Forstwirten/innen, (Landschafts-)Gärtnern/innen sowie Studenten/innen für Forst- und Agrarwissenschaften aus dem Raum Göttingen (Niedersachsen), Kassel (Hessen) sowie dem angrenzenden Thüringen durchgeführt. Die beruflichen Einsatzgebiete waren teilweise wechselnd einschließlich anderer Bundesländer wie z.B. Bayern oder dem südosteuropäischen Ausland.
Bei der Anamneseerhebung wurde von uns nach dem Besitz eines gelben WHO-Impfausweises oder einer anderen Impfdokumentation gefragt. Vor der körperlichen und apparativen Untersuchung erfolgte im Rahmen des ärztlichen Anamnesegesprächs die Erhebung des aktuellen Impfstatus zu den wichtigsten impfpräventablen Infektionskrankheiten wie Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis und berufsbedingt auch FSME. Zunächst wurde gefragt, ob sich die Untersuchten an eine der oben genannten Impfungen erinnern könnten (sogenannte anamnestische Angaben). Daraufhin wurden im Falle des Besitzes eines Impfausweises oder einer anderen Impfdokumentation die anamnestischen Angaben mit den dokumentierten Einträgen verglichen.
Es erfolgte eine eingehende Risiko- und Impfaufklärung der Untersuchten. Insbesondere wurden nach häufigen privaten und beruflichen Auslandsreisen, nach Freizeitverhalten (Hobbies) und nach der Häufigkeit von Zeckenbissen (d.h. mehr als 3 bemerkte Zeckenbisse pro Jahr) gefragt. Außerdem interessierten uns (behandlungsbedürftige) Borrelien- und FSME-Infektionen sowie Verletzungen (z.B. Schnittverletzungen, Bagatellverletzungen) in der Vorgeschichte.
Ausgewertet wurden die Eintragungen im Impfbuch, die einen vollständigen bzw. kompletten Impfschutz bei den Untersuchten bestätigten. Unter einen vollständigen bzw. kompletten Impfschutz sind entweder eine nachweisbare komplette Grundimmunisierung oder die notwendigen Auffrischimpfungen für FSME (im Abstand von 35 Jahren) bzw. für Tetanus und Diphtherie (im Abstand von 10 Jahren) zu verstehen. Bei der Poliomyelitis reichte die Angabe einer kompletten Grundimmunisierung gemäß STIKO-Empfehlungen aus.
Ergebnisse
Von den insgesamt 82 Untersuchten (n=82), davon 79 Männern (96%) und 3 Frauen (4%), bekamen 81,1% eine arbeitsmedizinische Erstuntersuchung. Bei 18,9% handelte es sich um eine Nachuntersuchung. Das Kollektiv umfasste Arbeitnehmer bzw. Studenten mit einem Altersdurchschnitt von 28,9 Jahren.
Einen gelben Impfausweis nach den Richtlinien der WHO bzw. eine andere Impfdokumentation besaßen 62,2% der Untersuchten. Die restlichen 37,8% hatten kein Impfbuch zur Untersuchung mitgebracht, trotz ausdrücklich vorheriger Aufforderung unsererseits. Als Gründe für das fehlende Impfbuch wurden entweder Nichtbesitzen oder Nichtauffindbarkeit angegeben (siehe Abb. 1 unten). Von uns direkt angesprochen, gaben die meisten sofort zu, darauf eigentlich bisher nicht geachtet zu haben. Ein weiterer Grund sei, dass auch die bisher behandelnde Ärzte/innen nicht nach einer Impfdokumentation gefragt hätten.
39,2% der Untersuchten berichteten über häufige Zeckenbisse, d.h. es wurden mehr als drei Zeckenbisse pro Jahr bemerkt. Vier der untersuchten Personen gaben in der Vorgeschichte eine behandlungsbedürftige bzw. ärztlich diagnostizierte Borrelieninfektion mit der Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie an. Ein männlicher Baumpfleger berichtete über eine intensivpflichtige FSME-Erkrankung in der Vorgeschichte ohne Entwicklung von Folgeschäden. 20% der Befragten waren bzw. sind in ihrer Freizeit als Jäger aktiv. Ca. 50% erlitten berufsbedingt wiederholt Verletzungen, davon hauptsächlich Schnittverletzungen und andere Bagatellverletzungen.
Die folgende Tabelle (siehe Abb. 2 unten) zeigt den Vergleich zwischen den anamnestischen Angaben der Untersuchten und den im Impfbuch dokumentierten Schutzimpfungen für Poliomyelitis, Diphtherie, Tetanus und FSME. Die Antwortmöglichkeiten waren ja, nein und weiß nicht.
Diskussion
Für einen ausreichenden Impfschutz der betreuten Personen zu sorgen, ist eine wichtige ärztliche Aufgabe. Nach der Grundimmunisierung ist bis zum Lebensende bei Bedarf durch regelmäßige Auffrischimpfungen sicherzustellen, dass der notwendige Impfschutz erhalten bleibt und gegebenenfalls ein Impfschutz gegen weitere Infektionskrankheiten, beispielsweise im Rahmen der reisemedizinischen Beratung, aufgebaut wird. Daher sollten Arztbesuche dazu genutzt werden, um nach den Empfehlungen der STIKO die Impfdokumentation zu überprüfen und eventuell den Impfschutz zu vervollständigen16. Die Impfleistung der Ärztin/des Arztes umfasst ein Aufklärungsgespräch mit dem Impfling über die zu verhütende Krankheit und die Impfung einschließlich der Impfrisiken; daneben die anschließende Impfung mit entsprechender Dokumentation im Impfausweis.
Anamnestische bzw. anhand des Impfbuches vorgenommene Impfstatuserhebungen bei ausgewählten Zielgruppen bzw. Teilen der Allgemeinbevölkerung sind neben Kohortenstudien wichtige Datenquellen für die Einschätzung der aktuellen Durchimpfungsrate17. Bei unserer Impfstatuserhebung im Rahmen der G41 und H9-Untersuchung bei einem Kollektiv junger, überwiegend männlicher Beschäftigter bzw. Studenten des Forst-, Landschaftsbau-, Gartenbaubereichs und der Agrarwissenschaften bestätigte sich die häufig beklagte Impfmüdigkeit in Deutschland. Besonders auffällig war, dass nur 62,2% der Untersuchten einen internationalen Impfausweis nach den Richtlinien der WHO oder eine andere Impfdokumentation besaßen bzw. vorlegen konnten. Weder die Untersuchten selbst noch die bisher behandelnden Ärztinnen/Ärzte hatten konsequent darauf geachtet. Nach den Richtlinien der STIKO gelten diese Personen als nicht geimpft und sind wie Nichtgeimpfte zu behandeln. Nicht belegte vorausgegangene Impfungen stellen bei diesem Vorgehen kein Risiko dar, weil bereits vorhandene Antikörper das Impfantigen neutralisieren18. Neuere Studien mit relativ kurzen Impfabständen beispielsweise bei DT/Td-haltigen (d.h. den Diphtherie- bzw. Tetanus-Toxoid beinhaltenden) Impfstoffen zeigen, dass selbst eine Impfung von Jugendlichen bei bestehender Indikation schon nach ca. 18 Monaten ohne schwerwiegende oder mit einer allenfalls geringfügig höheren Wahrscheinlichkeit von lokalen Nebenwirkungen möglich ist19. Trotzdem ist generell vor jeder Impfung eine eingehende Risiko-Nutzen-Abwägung der/des behandelnden Ärztin/Arztes zu fordern.
In unserer Untersuchung (Abb. 2 oben) fand sich für die Poliomyelitis der deutlichste Unterschied zwischen erinnerbaren (63,51%) und tatsächlichen Impfungen (24,32%). Eine vergleichsweise gute Übereinstimmung der anamnestischen und dokumentierten Angaben ergab sich für die Diphtherie-Impfung. An die tatsächlich erfolgte FSME-Impfung konnten sich fast alle Untersuchten erinnern. Erstaunlicherweise gaben trotz berufsbedingt häufiger Schnitt- und Bagatellverletzungen nur ca. 23% der Untersuchten eine Tetanusschutzimpfung in der Vorgeschichte an, während tatsächlich knapp 40% einen kompletten Tetanusschutz aufwiesen.
Die mit fast 40% in unserer Untersuchung höchste Durchimpfungsrate für Tetanus ist vor allem darauf zurückzuführen, dass etwa die Hälfte der Untersuchten in der Eigenanamnese über häufige kleinere Arbeitsunfälle wie z.B. Schnittverletzungen berichteten. Im Rahmen der ärztlichen Wundversorgung wurde in der Regel gleichzeitig der Tetanusschutz bei den Betroffenen aufgefrischt. Der kombinierte Td-Impfstoff wurde allerdings nur sehr selten (2%) verabreicht.
Die Poliomyelitis-Durchimpfungsrate ist mit 24% zwar relativ gering. Bei der Befragung wurde allerdings nicht zwischen kompletter Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen unterschieden. Nach den derzeit gültigen Empfehlungen der STIKO reicht eine komplette Grundimmunisierung gegen Poliomyelitis für einen lebenslangen Schutz aus. Wir empfahlen daher ausdrücklich keine Auffrischimpfung bei vollständiger Grundimmunisierung.
Die Diphtherie-Impfung wurde von uns auch deshalb mit in die Befragung aufgenommen, da im Rahmen von Auffrischimpfungen zunehmend ein Kombinationsimpfstoff (z.B. Revaxis®), bestehend aus Tetanus- und Diphtherie-Toxoid sowie inaktivierten Poliomyelitis-Viren, verabreicht wird. Von einem beruflich erhöhten Risiko für eine Diphtherie-Infektion ist primär bei dem untersuchten Kollektiv nicht auszugehen. Allerdings spiegelt die niedrige Diphtherie-Durchimpfungsrate von 35,14% die in der Allgemeinbevölkerung fallende Durchimpfungsrate wider.
Die niedrigen Durchimpfungsraten für FSME erklären sich dadurch, dass Niedersachsen derzeit noch nicht offiziell als Risikogebiet für FSME eingestuft ist. Da in Niedersachsen nur Einzelfälle von FSME auftraten, besteht bislang keine Notwendigkeit zur Impfung. Die meisten der Untersuchten gaben jedoch an, nicht ausschließlich im Raum Göttingen zu arbeiten. Mitunter waren bzw. werden sie auch im hessischen, thüringischen und bayerischen sowie teilweise im südosteuropäischen Raum beruflich eingesetzt. Ca. 40% aller Untersuchten berichteten zudem von mehr als drei bemerkten Zeckenbissen pro Jahr. In diesen Fällen sollte eine FSME-Impfung individuell überdacht werden. Es ist von einer höheren Dunkelziffer auszugehen, da bekanntlich die Zeckenbisse von den Betroffenen nicht immer bemerkt werden und Infektionen oftmals Zufallsbefunde sind. Mittlerweile wird jede 4. FSME-Erkrankung in Deutschland in Regionen beobachtet, die nicht zu den klassischen Endemiegebieten gehören6. Beschäftigte in der Land- und Forstwirtschaft wie Landwirte, Förster, Waldarbeiter, Jäger etc. sind berufsgruppentypisch einem doppelt so hohem Infektionsrisiko für die von Zecken übertragbaren Erkrankungen ausgesetzt wie die Allgemeinbevölkerung8. Etwa 20% der von uns Untersuchten gaben als Hobby Jäger an, so dass neben dem beruflichen auch von einem zusätzlichen Freizeitrisiko auszugehen ist. Die STIKO am RKI empfiehlt neben einer Expositionsprophylaxe die FSME-Schutzimpfung insbesondere für Personen, die in Risikogebieten wohnen, diese besuchen und dabei gegenüber Zecken exponiert sind (Bewohner, Touristen); ferner für Personen, die durch FSME beruflich gefährdet sind, wie z.B. exponiertes Laborpersonal und in Risikogebieten Beschäftigte der Forst- und Landwirtschaft7.
Obwohl in Deutschland wichtige Voraussetzungen für eine erfolgreiche Impfprävention erfüllt sind, werden im Vergleich zu anderen Industrienationen nur teilweise befriedigende Durchimpfungsraten bei der Gesamtbevölkerung erreicht. Ein Nutzen für den Gesundheitsschutz setzt jedoch erst bei hohen Impfraten ein. Der Prozentsatz an Personen, die in einer Bevölkerung geimpft sein müssen, um neben dem Individualschutz auch einen sicheren Kollektivschutz zu gewährleisten, ist dabei für jede Infektionskrankheit unterschiedlich hoch. Im Allgemeinen sind bei Tetanus Durchimpfungsraten von 100% notwendig. Allerdings wird ausschließlich das geimpfte Individuum geschützt und wegen des Übertragungsmechanismus der Bakterien (aus der unbelebten Umgebung) keinerlei Herdimmunität vermittelt. Bei Poliomyelitis genügt eine Durchimpfungsrate von 90% und für die Diphtherie wird eine Herdimmunität bei ca. 80% erreicht. Eine Studie an 18.123 männlichen Rekruten zeigte nach Auswertung der Impfdokumente erhebliche Impflücken, insbesondere bei den 18 bis 20-Jährigen. Demnach waren nur ca. 55% gegen Tetanus, ca. 38% gegen Diphtherie und nur ca. 34% gegen Poliomyelitis ausreichend geimpft20. Diese Zahlen des Robert-Koch-Instituts aus dem Jahre 1998 decken sich in etwa mit dem von uns aktuell erhobenen Impfstatus bei dem überwiegend männlichen Kollektiv mit einem Altersdurchschnitt von 28,9 Jahren. Der vergleichsweise zu den männlichen Rekruten schlechtere Tetanusschutz von nur knapp 40% bei unserem Kollektiv ist trotz der berufsbedingt ebenfalls erhöhten Verletzungsgefahr überraschend.
Ursachen der beobachteten Durchimpfungsraten sind zum einen, dass in Deutschland zwar bei mehr als 80% der derzeit Neugeborenen nach der Geburt mit den empfohlenen Regelschutzimpfungen begonnen wird, diese aber nicht wie vorgeschrieben zu Ende geführt werden. Dies liegt zum Teil an der fehlenden Aufklärung der Eltern, dem mangelnden Impfbewusstsein der Betroffenen selbst, der behandelnden Ärztinnen/Ärzte und letztlich an der fehlenden Impfpflicht. Auch, wenn die Durchimpfungsraten in den letzten Jahren bei Schulkindern kontinuierlich angestiegen sind21, bestehen in Deutschland weiterhin beträchtliche Impflücken bei einzelnen Altersgruppen und Bevölkerungskreisen. Die Gefahr des Auftretens örtlicher Ausbrüche steigt, da sich Infektionsketten nur durchbrechen lassen, wenn der größte Teil der Bevölkerung geschützt ist.
Die Ergebnisse unserer Impfstatuserhebung im Rahmen der G41 und H9-Untersuchung verdeutlichen, dass alle geeigneten Maßnahmen aktiv genutzt werden sollten, um die fallenden Impfraten bestimmter Zielgruppen zu erhöhen. Gravierend zeigt sich bei unserer Untersuchung, dass die Beschäftigten selbst nicht gut über ihren Impfstatus informiert sind. Dies scheint neben dem persönlich fehlenden Problembewusstsein auch z.T. daher zu rühren, dass sich die behandelnden Ärztinnen/Ärzte nicht hinreichend um diese Fragestellungen kümmern.
Abschließend ist deshalb eine Impfstatuserhebung der wichtigsten impfpräventablen Infektionskrankheiten wie Tetanus, Diphtherie und Poliomyelitis als fester Bestandteil arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen zu fordern. Analog zur G42 (Tätigkeiten mit Infektionsgefährdung) sollten die Berufsgenossenschaftlichen Grundsätze im Rahmen der Feststellung der Vorgeschichte neben der allgemeinen Anamnese und Arbeitsanamnese auch die Impfanamnese beinhalten. Diskussionswürdig ist unserer Meinung nach insbesondere die Ergänzung der G41- und H9-Untersuchung im Hinblick auf die FSME-Impfanamnese, allerdings in Abhängigkeit von den regionalen Einsatzgebieten der Beschäftigten. Dies stärkt das Problembewusstsein und trägt nachhaltig zur Verbesserung der Primären Prävention auch in der Gesamtbevölkerung bei. Impfungen sind von besonderer Bedeutung für die Gesundheit der Bevölkerung und sollen daher nicht nur von den obersten Gesundheitsbehörden der Länder, sondern insbesondere von der Ärzteschaft auf Grundlage der STIKO-Empfehlungen entsprechend §20 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) öffentlich empfohlen werden. Betriebsärzte/innen und Arbeitsmediziner/innen könnten dazu einen wichtigen Beitrag leisten und eine aktivere Rolle spielen, um zur entsprechenden Aufklärung beizutragen und letztendlich der Impfmüdigkeit entgegenzuwirken.
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Emmert B.1, Bünger J.2, Turowski S.1, Hitz A.1, Hallier E.1 1Abteilung für Arbeits- und Sozialmedizin der Georg-August-Universität, Göttingen 2Berufsgenossenschaftliches Forschungsinstitut für Arbeitsmedizin (BGFA), Bochum
