Zusammenfassung Laut einer retrospektiven Unfallanalyse wird vermutlich ein Viertel aller tödlichen Autobahnunfälle durch Einschlafen des Fahrers verursacht. Umgangssprachlich wird in diesem Zusammenhang häufig der Begriff Sekundenschlaf gebraucht. In der wissenschaftlichen Literatur gibt es keine einheitliche Definition für Sekundenschlaf. Schlafdefizite infolge von Erkrankungen, in erster Linie schlafbezogene Atmungsstörungen, oder durch Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, z. B. bei Schichtarbeit oder durch freiwilligen Schlafentzug in der Freizeit, erhöhen die Wahrscheinlichkeit des kurzen unabsichtlichen Einschlafens. Sedierende Medikamente, Alkohol und Drogen verstärken schläfrigkeitsbedingte Defizite. Einschlafunfälle ereignen sich insbesondere bei monotoner Straßenführung gehäuft zwischen Mitternacht und den frühen Morgenstunden, bei älteren Fahrern auch in den Nachmittagsstunden. Unregelmäßige und lange Arbeitszeiten tragen zu erhöhter Fahrerschläfrigkeit bei. Schläfrigkeitssymptome werden zwar vom Fahrer erkannt, der Schläfrigkeitsgrad und das sich hieraus ergebende Unfallrisiko aber häufig unterschätzt. Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge sollten Arbeitgeber und Fahrer deshalb umfassend über die Gefahren von Müdigkeit und Sekundenschlaf aufgeklärt und hinsichtlich vorbeugender Verhaltens- und Gegenmaßnahmen beraten werden. Für die betriebsärztliche Praxis bieten sich zum Schlafapnoe-Screening auch standardisierte Fragebögen an. Schlüsselwörter: Sekundenschlaf, Fahrerschläfrigkeit, schläfrigkeitsbedingte Unfälle, arbeitsmedizinische Vorsorge Microsleep an undervalued danger? Summary Accordant to a retrospective analysis of accidents on the autobahn probably one fourth of all fatal accidents are due to falling asleep at the wheel. In this context the colloquial term microsleep is often used. In scientific literature there is no consistent definition of microsleep. Sleep debt because of illnesses, predominantly sleep related breathing disorders or because of disturbance of sleep-wake-patterns, for example in case of shiftwork or due to voluntary sleep deprivation in leisure time enhance the likelihood of falling asleep. Sedative medication, alcohol and drugs aggravate sleepiness induced performance deficits. Sleep related accidents frequently occur between midnight and early morning, particularly when driving on monotones roads. Regarding older drivers there is another peak in the afternoon. Irregular and prolonged working hours contribute to driver sleepiness. Although drivers perceive sleep symptoms, they may underestimate the level and resulting risk of sleepiness. In terms of prevention company physicians should inform drivers about the risks of sleepiness and microsleep and should advice on adequate countermeasures. In this context standarized questionnaires could be used for sleep apnoe screening in medical company practice. Keywords: microsleep, driver sleepiness, sleep related accidents, prevention by company physicians
1. Einleitung
Erhöhte Schläfrigkeit mit der Gefahr des Auftretens von Sekundenschlaf stellt, insbesondere in einer rund um die Uhr arbeitenden Gesellschaft, ein beträchtliches Risiko für Arbeits- und Verkehrsunfälle dar. Es ist kein Zufall, dass schwere Zwischenfälle und Katastrophen unserer Zeit, wie beispielsweise das Kernreaktor-Unglück von Tschernobyl, der Störfall des Atomreaktors Three Mile Island in Harrisburg, der Absturz der Raumfähre Challenger und die Tankschiff-Katastrophe der Exxon Valdez nach Mitternacht aufgetreten bzw. auf Übermüdung des Personals zurückzuführen sind 1,2. Durch Müdigkeit verursachte Bus- und LKW-Unfälle gehen häufig mit schweren Personen- und hohen Sachschäden einher und stellen somit ein Problem für die Verkehrssicherheit dar 3,4.
Im Folgenden wird ein Überblick über die wissenschaftliche Literatur zum Thema Müdigkeit, Schläfrigkeit und Sekundenschlaf im Straßenverkehr gegeben.
2. Definition von Sekundenschlaf
Sekundenschlaf (englisch: microsleep) ist ein umgangssprachlicher Begriff, der z. B. für kurzzeitiges Einnicken am Steuer verwendet wird. In der wissenschaftlichen Literatur gibt es keine einheitliche Definition für Sekundenschlaf. Genau genommen ist der Begriff per se schon nicht korrekt, denn Sekundenschlaf ist kein Schlaf im eigentlichen Sinne. Ein Unterschied zu normalem Schlaf ist der fehlende physische und psychische regenerierende Charakter von Sekundenschlaf, selbst dann, wenn Sekundenschlafepisoden gehäuft innerhalb eines kurzen Intervalls auftreten 3. Der eigentliche Schlaf wird in mehrere Stadien unterteilt: die Schlafstadien von 1 bis 4 (Non-REM-Schlafstadien) sowie den REM-Schlaf (rapid eye movement) 5. Grundlage dafür sind im Schlaflabor kontinuierlich registrierte Hirnstromwellen (EEG), Augenbewegungen (EOG) und Muskelaktionspotentiale (EMG), welche in 30-Sekunden-Intervallen ausgewertet werden. Kurzschlafepisoden von beispielsweise wenigen Sekunden Dauer gehen somit nicht in die Definition der einzelnen Schlafstadien ein. In der Literatur gibt es keine einheitlich definierte Dauer von Sekundenschlafepisoden. Einen Hinweis gibt Wierwille in einer Arbeit aus dem Jahr 1994, in der er aufzeigt, wie man anhand der Gesichtsmimik und des Verhaltens eines Fahrers auf dessen Schläfrigkeitsgrad schließen kann. Für das Kriterium Einschlafen am Steuer hat er einen Lidschluss von mindestens 4 Sekunden Dauer gefordert 6. In einer Fahrsimulatorstudie wurden microsleep-Episoden definiert als plötzlich auftretende Theta-Aktivitäten im EEG über 3 Sekunden Dauer 7. Entscheidendes Merkmal von Sekundenschlaf ist jedoch der Wahrnehmungsausfall: die Person ist sich ihrer Umgebung vorübergehend nicht bewusst 8. Sekundenschlaf ist ein ermüdungsbedingter Zustand des Gehirns, in dem für kurze Zeit nicht mehr auf Außenreize reagiert wird 9. Folge dieses Wahrnehmungsausfalles ist, z. B. bezogen auf das Fahren eines Kraftfahrzeuges, eine totale Steuerungsunfähigkeit.
3. Definition von Müdigkeit / Schläfrigkeit und Fahrermüdigkeit / -schläfrigkeit
In der Literatur mangelt es an einer übereinstimmenden Definition des Begriffes Müdigkeit. Lal beschreibt Müdigkeit als einen Zustand zwischen Wachsein und Schlaf, welcher bei fehlender Unterbrechung in Schlaf übergehen kann. Er unterscheidet zwischen mentaler und physischer Müdigkeit: während bei der mentalen Müdigkeit Gefühle wie Überdruss und Hemmung überwiegen, äußert sich physische Müdigkeit u. a. in schwächeren und langsameren muskulären Kontraktionen, muskulärem Tremor und lokalisierten Schmerzen 10. Müdigkeit ist gekennzeichnet durch einen generellen Widerwillen, eine Arbeit fortzusetzen, wird das Individuum dennoch gezwungen, weiterzuarbeiten, geht dies mit einer Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit und einem Zuwachs an Stress einher, dies führt letztendlich zu Fehlern, im Falle des Autofahrens z. B. zum Einlegen eines falschen Ganges oder bei zunehmender Beeinträchtigung zu einer falschen Einschätzung des Bremsweges 3. Das ungewollte Einschlafen am Steuer und die damit erhöhte Unfallgefahr bilden nur einen Aspekt des Problems Übermüdung. Die allgemeine Leistungsfähigkeit ist schon vor dem Einschlafen deutlich herabgesetzt; selbst bei geringgradiger Schläfrigkeit ist die Fähigkeit des Fahrers, auf gefährliche Situationen zu reagieren, eingeschränkt 11,12. So definiert Williamson Fahrermüdigkeit als einen Zustand reduzierter mentaler Wachheit, welcher mit einer verminderten Leistung bei kognitiven und psychomotorischen Aufgaben, einschließlich des Fahrens, einhergeht 11. Demgegenüber tragen physiologische Beeinträchtigungen, wie z. B. muskuläre statische Müdigkeit nach längeren Fahrperioden, nur wenig zur Fahrermüdigkeit bei 3.
Die Begriffe Müdigkeit und Schläfrigkeit werden in der Literatur häufig synonym gebraucht. Dies ist so nicht korrekt. Genau genommen beschreibt Schläfrigkeit die Unfähigkeit, wach zu bleiben und damit einen Schlafdruck, Müdigkeit dagegen bezeichnet psychische oder physische Erschöpfungszustände, die sich negativ auf Motivation, körperliche Aktivität und Leistungsfähigkeit auswirken, jedoch nicht unbedingt zu Sekundenschlaf führen.
4. Schläfrigkeitssymptome und ihre Bewertung durch die Fahrer
Zu den frühen Symptomen einer Schläfrigkeit gehören u. a. subjektiv empfundene Lidschwere, Konvergenzschwäche, Doppelbilder, Schielstellung der Augen (Strabismus divergens), Fremdkörperreiz in den Augen, Trockenheit der Mundschleimhaut und Durstgefühl, Manierismen, wie z. B. Gähnen und Kratzen sowie das Gefühl, schlechter zu kuppeln oder zu schalten. Spätsymptome äußern sich beispielsweise durch das Gefühl, zu schnell zu fahren bzw. durch absichtliches Langsamfahren, den Wunsch zu schlafen, hängende Augenlider bis hin zum vollständigen Lidschluss, stark reduziertes Fokussieren, Aufwärtsrollen und Seitwärtsbewegen der Augen, Abnahme von Gesichtstonus und -durchblutung, plötzlichen Tonusverlust der Nackenmuskulatur, weiträumige isolierte Bewegungen, z. B. große korrigierende Lenkbewegungen bis hin zu Aufwachreaktionen mit plötzlichem Erschrecken oder ausgedehnten Perioden fehlender Aktivität 6,13.
Das Risiko, bei subjektiv empfundener deutlicher Schläfrigkeit einzuschlafen, wird von manchen Fahrern unterschätzt, ebenso wie das Ausmaß ihrer schläfrigkeitsbedingten Fahrbeeinträchtigung 14,15,16,17. Viele Untersuchungen kommen jedoch zu dem Schluss, dass es für Fahrer nicht möglich ist, am Steuer einzuschlafen, ohne zuvor Müdigkeit bzw. Schläfrigkeit subjektiv erlebt zu haben 13,16. Typischerweise treten Unfallereignisse in einer Phase auf, in der der Fahrer bereits gegen Schläfrigkeitssymptome ankämpft. Dieser Zustand geht potentiellen Unfallereignissen um Minuten bis zu einer Stunde voraus 16,18. Trotz einer Vielzahl erlebter Schläfrigkeitszeichen, inklusive Fahrfehlern, hatte in einer Befragung von Unfallbeteiligten nur ein Drittel der Fahrer angegeben, bei Müdigkeit eine Pause zu machen 9. In einer anderen Studie führten weniger als 12% der Befragten an, bei Müdigkeit anzuhalten und lediglich 8% hatten angehalten, um eine Pause zu machen 19.
Dies kann rechtliche Konsequenzen zur Folge haben: Laut §1 StVO (Straßenverkehrsordnung) ist jeder Fahrzeugführer verpflichtet, sich so zu verhalten, dass andere weder geschädigt noch gefährdet werden; in §2 FEV (Fahrerlaubnisverordnung) wird darauf hingewiesen, dass derjenige, der sich auf Grund körperlicher und geistiger Mängel nicht sicher im Verkehr bewegen kann, am Straßenverkehr nur teilnehmen darf, wenn er Vorsorge getroffen hat, dass er andere nicht gefährdet. Verursacht ein Kraftfahrer wegen eines Sekundenschlafes oder Übermüdung einen Unfall greift unter Umständen §315c StGB (Strafgesetzbuch) und es droht der Führerscheinentzug oder sogar eine mehrmonatige Haftstrafe. Eine Straftat kommt dann in Betracht, wenn der Fahrzeugführer Ermüdungserscheinungen ignoriert hat. So hatte das Bayerische Oberste Landesgericht am 18.08.2003 (Az.: 1St RR 67/03) einen Berufskraftfahrer, der mit seinem Lastwagen nach einem Sekundenschlaf ungebremst in ein Stauende gerast war, zu 18 Monaten auf Bewährung verurteilt. Entscheidend für das Urteil war die Tatsache, dass der Fahrer vor seinem Sekundenschlaf die Übermüdung erkannt, aber dennoch seine Fahrt fortgesetzt hatte 20. Versicherungsrechtlich gesehen geht ein durch Sekundenschlaf verursachter Unfall nicht zwangsläufig mit dem Verlust des Versicherungsschutzes einher. Nach einem Urteil des Oberlandesgerichts Celle im Jahr 2004 liegt keine grobe Fahrlässigkeit vor, wenn der Betroffene nicht mit Sekundenschlaf rechnen musste, weil sich vor Fahrtantritt weder Ermüdungserscheinungen zeigten noch aus anderen Gründen Fahruntauglichkeit bestand (Az.: 8 U 82/04) 21.
5. Unfälle durch Sekundenschlaf Charakteristika und Ursachen
Bei der Analyse von Unfallereignissen gestaltet sich die eindeutige Zuordnung eines Unfalles zur Unfallursache Müdigkeit bzw. Schläfrigkeit schwierig, weil letztendlich der Anteil müdigkeits- bzw. schläfrigkeitsbedingter Unfälle nur geschätzt werden kann und auch mehrere Ursachen zusammenwirken können.
Verkehrsunfälle durch Müdigkeit oder Einschlafen am Steuer scheinen an zweiter Stelle hinter alkoholbedingten Unfällen zu stehen 3.
Laut einer retrospektiven Unfallanalyse des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft wird vermutlich ein Viertel aller tödlichen Autobahnunfälle durch Einschlafen des Fahrers verursacht 22. Dies deckt sich mit Ergebnissen aus internationalen Studien, in denen der Anteil von Einschlafunfällen auf Schnellstraßen auf 1520% geschätzt wurde 23,24,25,26.
5.1. Charakteristika
Bedingt durch die oft hohen Aufprallgeschwindigeiten gehen Einschlafunfälle häufig mit schweren Verletzungen, Tod und / oder hohen Sachschäden einher und stellen somit ein erhebliches Risiko im Straßenverkehr dar 4. Typisch sind neben Auffahrunfällen auch Unfälle mit Abkommen von der Fahrbahn, insbesondere wenn nur ein Kraftfahrzeug am Unfallgeschehen beteiligt ist, und das Fehlen von Bremsspuren am Unfallort.
5.2.1. Schlafmangel
Schlafstörungen durch Erkrankungen, wie z. B. das Schlafapnoesyndrom, oder Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, z. B. bei Schichtarbeit 27, führen zu Schlafdefiziten. Kumulative Schlafdefizite erhöhen die Wahrscheinlichkeit des kurzen unabsichtlichen Einschlafens, beim Autofahren insbesondere in Kombination mit langen Fahrtzeiten und subjektiv reduziertem Gesundheitszustand 28. Etwa 10% der Erwachsenen leiden an ausgeprägten Schlafstörungen, eine ähnlich hohe Zahl berichtet über ausgeprägte Tagesschläfrigkeit 29. Schlafbezogene Atmungsstörungen betreffen etwa 8% der Bevölkerung im erwerbstätigen Alter 30. Das Risiko von Einschlafunfällen wegen schlafbezogener Atmungsstörungen variiert je nach Studie zwischen kein Unterschied bis zu vierfach erhöhtem Risiko 4,31. LKW-Fahrer mit einem Body Mass Index über 30 kg/m2 haben ein erhöhtes Unfallrisiko im Vergleich zu normalgewichtigen Fahrern, möglicherweise auf der Grundlage vermehrter Tagesschläfrigkeit bei schlafbezogener Atmungsstörung, die bei Adipösen gehäuft auftritt 25,31. Der Anteil von Fahrern mit Epworth-Sleepiness-Scale-Werten (ESS = Kurzfragebogen zur Erfassung der Tagesschläfrigkeit mit einer Ordinalskala von 0 bis 24) größer 10 war bei müdigkeitsassoziierten Unfällen mehr als doppelt so hoch im Vergleich zu unfallfreien Fahrern; bei Werten zwischen 1115 war das Risiko dreifach, bei Scores größer 16 sechsfach erhöht 19,32. Fahrer, die in den letzten 24 Stunden weniger als 5 Stunden geschlafen haben, weisen ein vermehrtes Unfallrisiko auf (Odds Ratio 2,7; 95% Konfidenzintervall 1,45,4)24. Nach einer anderen Untersuchung ist das Risiko von Einschlafunfällen bis zu 10-fach erhöht, wenn die Fahrer vor der Fahrt weniger als 6 Stunden geschlafen haben oder länger als 15 Stunden wach sind 19. Eine retrospektive Unfallanalyse zeigt, dass lange Wachphasen das Risiko nächtlicher Unfälle vergleichsweise stärker beeinflussen als circadiane Einflüsse und Fahrercharakterisika 33. Das Leistungsvermögen nach längeren Phasen ohne Schlaf zeigt ähnliche Einschränkungen wie nach Alkoholgenuss: nach 1719 Stunden ohne Schlaf sind die Reaktionszeiten vergleichsweise verlängert wie bei einem Blutalkoholspiegel von 0,5, nach mehr als 19 Stunden ohne Schlaf von 1,0 34. Bei kognitiven psychomotorischen Tests zeigen sich nach Wachphasen von 17 bzw. 24 Stunden Defizite wie bei Blutalkoholspiegeln von 0,5 bzw. 1,0 35. Während die Rechtsprechung Verkehrsdelikte ab 0,3 ahndet, ist dies bei Schläfrigkeitsgraden mit äquivalenten Leistungsdefiziten nicht der Fall.
5.2.2. Tageszeit / Alter
Einschlafunfälle treten gehäuft in der Zeit zwischen Mitternacht und den frühen Morgenstunden auf, ein weiterer Gipfel liegt in den frühen Nachmittagsstunden 4,22,24. Diesbezüglich wird von vielen Autoren ein Zusammenhang mit dem circadianen Rhythmus hergestellt 1,8,36. Seit den 60er Jahren ist bekannt, dass der Mensch einen inneren Taktgeber hat und der Tagesrhythmus nicht allein von Helligkeit und Dunkelheit gesteuert wird. Eine innere Uhr legt den Rhythmus von Schlafen und Wachen und allen anderen Körperfunktionen fest. Die oberste Steuereinheit dieser inneren Uhr ist der suprachiasmatische Nukleus im Gehirn. Der circadiane Rhythmus weist zwei Tiefpunkte hinsichtlich des Wachheitsgrades auf, die mit einem Anstieg des Unfallrisikos auf das bis zu 2,5 fache einhergehen 3.
Jüngere Fahrer (unter 30 Jahren) sind in der Nacht und am Wochenende vermehrt gefährdet, z. B. durch freiwilligen Schlafentzug in der Freizeit, ältere Fahrer (5069 Jahre) dagegen verunglücken überwiegend am Tage 4,8,22,26,33,37. Dies hängt auch damit zusammen, dass diese Gruppe von Fahrern Nachtfahrten eher meidet 38. Ältere Fahrer scheinen anfälliger für Müdigkeit zu sein, insbesondere wenn sie monotonen Fahrtbedingungen ausgesetzt sind. Unter diesen Bedingungen wurde auch eine zunehmende Einschränkung des Gesichtsfeldes festgestellt, die das Leistungsvermögen zusätzlich vermindert 3,39.
5.2.3. Medikation / Drogen / Alkohol / Geschlecht
Unter dem Einfluss vieler Arzneimittel sind Leistungsdefizite zu messen, die insbesondere zu Beginn der Therapie denen einer Alkoholisierung von mehr als 0,5 entsprechen; je höher die Dosis bei Einmalapplikation ist, desto deutlicher sind die Leistungseinbußen, aber auch Dosisänderungen nach Dosiseinstellung bergen Gefahren40. Medikamente, die sedierende Effekte haben, erhöhen das Risiko eines schläfrigkeitsbedingten Unfalls um das bis zu Sechsfache 19,32,40. Alkohol, insbesondere in Verbindung mit sedierenden Medikamenten (vor allem Benzodiazepine) und Drogen (vor allem Opiode und Cannabis), ist ein weiterer Risikofaktor 37,41.
In Kombination führen Alkohol und Schläfrigkeit bzw. langes Wachsein zu einer größeren Beeinträchtigung der Fahrleistung und der Selbsteinschätzung als jeder einzelne Faktor für sich alleingenommen; dies geschieht bereits bei geringradigen Blut- bzw. Atemalkoholkonzentrationen. Hinsichtlich des Faktors Alkohol zeigt sich dabei eine Tageszeitabhängigkeit im Sinne einer Wirkungsverstärkung am Nachmittag und nach Mitternacht 42,43,44,45,46. Die Fahrer können dabei nur bedingt das Ausmaß ihrer Leistungsminderung abschätzen 7,23,47. Frauen scheinen in diesem Zusammenhang ein besseres Beurteilungsvermögen zu haben als Männer 7,48 und vermeiden eher gefährliche Situationen; dies könnte ein Grund dafür sein, dass Frauen weniger häufig an schläfrigkeitsbedingten Unfällen beteiligt sind als Männer 26,49.
5.2.4. Straßenführung
Im Gegensatz zu kurvenreichen, anspruchsvollen Fahrtstrecken führen lange Fahrten auf monotonen Strecken, wie z. B. Schnellstraßen, gehäuft zu Einschlafunfällen 4,22.
5.2.5. Arbeitsorganisation
Fahrermüdigkeit bzw. -schläfrigkeit ist größtenteils auf Schlafdefizite infolge verlängerter, unregelmäßiger Arbeitszeiten und Schichtarbeit zurückzuführen 3,37,50. Kraftfahrer im kommerziellen Fernverkehr sind häufig von unregelmäßigen Arbeitszeiten und Schicht- bzw. Nachtschichtarbeit betroffen 51. Schichtarbeiter und insbesondere Nachtschichtarbeiter leben und arbeiten gegen ihre innere Uhr. Sie sind gezwungen während der Aktivitätsphase des Organismus zu schlafen und in der Ruhephase aktiv zu sein. Der innere Regulationsmechanismus stellt sich jedoch niemals um, auch nach Jahren nicht. Je jünger der Schichtarbeiter ist, desto besser verträgt er diese unnatürlichen Arbeitszeiten. Ältere Menschen dagegen haben zunehmend Schwierigkeiten mit dem Leben gegen die innere Uhr. Frühaufsteher gewöhnen sich schlechter daran als Spätaufsteher. Am wenigsten belastend ist eine ständige Spätschicht, am problematischsten sind Nachtarbeit und rotierende Schichtsysteme 52.
Bei Arbeitszeiten über 12 Stunden Dauer verdoppelt sich das Unfallrisiko 3, möglicherweise durch das Zusammenwirken mit hinzutretenden Einflüssen wie z. B. Tageszeit, Verlängerung der Wachphase und Schlafmangel.
An Unfällen beteiligte übermüdete bzw. schläfrige Fahrer üben laut einer Befragung häufiger mehrere Arbeitstätigkeiten parallel aus 19. Schwere körperliche Arbeit vor der Fahrt kann das Risiko, während der Steuertätigkeit einzuschlafen, erhöhen 10.
6.1. Persönlich
Die einzige sichere Gegenmaßnahme besteht darin, die Fahrt bei Schläfrigkeit zu beenden 4,26.
Schlaf ist eine Notwendigkeit, wenn es darum geht, Schläfrigkeit zu bekämpfen 3,4. Empfohlen werden kurze Schlafpausen von ca. 15 Minuten Dauer, sogenannte Powernaps. Im Schichtbetrieb tätige Berufsfahrer konnten durch prophylaktisch eingelegte Kurzschlafperioden das Unfallrisiko während der Nachtarbeit reduzieren 53. Schlafpausen über 20 Minuten Dauer können aufgrund der sogenannten Schlafträgheit kontraproduktiv sein 54. Schlafträgheit ist definiert als vorübergehende Verschlechterung des Leistungsvermögens nach dem Aufwachen. Sie dauerte in einer Studie, die die Auswirkungen kurzer Schlafpausen (< 1 Stunde) auf Nachtschichtarbeiter untersuchte, 1015 Minuten 55. Koffeindosen von 150200 mg zeigten einen müdigkeitsmindernden Effekt. Dieser war in Abhängigkeit von den Randbedingungen zeitlich begrenzt auf 30 Minuten bis 2 Stunden 56. Je größer das Schlafdefizit der Fahrer einer Laborstudie war, desto kürzer wirkte das Koffein 57. Durch Schlafmangel beeinträchtigte komplexe kognitive Funktionen wurden durch Koffein nicht verbessert 58. Ferner besteht eine interindividuelle Variabilität hinsichtlich der Koffeinwirkung 59. Die Kombination von 150 mg Koffein und Kurzschlaf (bis 15 Minuten Dauer) war wirksamer als eine Maßnahme allein 60. Modafinil, laut Fachinformation zugelassen zur Therapie der Narkolepsie, des Schlafapnoe-Syndroms und Schichtarbeiter-Syndroms, zeigt bei Patienten mit Schlafstörungen durch Schichtarbeit geringgradige Leistungsverbesserungen im Psychomotor Vigilance Test und verlängerte Schlaflatenzzeiten im Multiple Sleep Latency Test 61; die Effekte von Modafinil sind jedoch gering und mit denen von 600 mg Koffein vergleichbar 62,63. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils (u. a. Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Benommenheit, verschwommenes Sehen) und fehlender Studien zu den Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen sehen wir keine Indikation für eine Modafinilgabe bei gesunden Personen. 6.2. Rechtlich arbeitsorganisatorisch technologisch
Die Lenk- und Ruhezeiten für den gewerblichen Güter- und Personenverkehr innerhalb der Europäischen Gemeinschaft regelt die EG-Verordnung VO (EWG) 3820/85. Ab dem 11. April 2007 wird die neue VO (EG) 561/2006 in Kraft treten. Zur Zeit darf die ununterbrochene Lenkzeit 4,5 Stunden nicht überschreiten. Die Tageslenkzeit ist auf 9 Stunden begrenzt, darf jedoch zweimal pro Woche auf 10 Stunden ausgedehnt werden. Die Gesamtlenkzeit innerhalb einer Doppelwoche ist auf 90 Stunden limitiert. Die Tagesruhezeit muss 11 zusammenhängende Stunden täglich betragen, darf jedoch dreimal pro Woche auf 9 zusammenhängende Stunden verkürzt werden. Die wöchentliche Ruhezeit muss zusammenhängend 45 Stunden nach 6 Tageslenkzeiten betragen, kann jedoch ausnahmsweise auf bis zu 24 zusammenhängende Stunden verkürzt werden.
Aus dem Jahresbericht 2003 / 2004 der Gewerbeaufsicht des Ministeriums für Umwelt und Verkehr Baden-Württemberg geht hervor, dass in Betrieben des Güterverkehrs jeder zweite bzw. in den Omnibusbetrieben jeder dritte überprüfte Fahrer gegen die Sozialvorschriften des Fahrpersonalrechts verstieß; 80% bzw. 41% der Verstöße betrafen die Überschreitung der zulässigen Lenkzeit und die unzulässige Kürzung der Pausen bzw. Ruhezeiten. Bei den Fahrern von Kurierdiensten hatte jeder fünfte Fahrer Verstöße begangen. 74% der Verstöße in Kurierdienstunternehmen, 59% in Omnibusbetrieben und 20% im Güterverkehr ließen sich Formverstößen zuordnen. Bei Formverstößen (z. B. das nicht ordnungsgemäße Benutzen des Kontrollgerätes oder fehlende bzw. unvollständige Fahrnachweise) liegt in der Regel die Vermutung nahe, dass hierdurch nicht ausreichend lange Pausen, zu lange Lenkzeiten und zu kurze Ruhezeiten vertuscht werden sollten. Dies macht deutlich, dass weiterhin ein erheblicher Kontroll- und Beratungsbedarf in Hinblick auf die Gefahren von Schläfrigkeit im Straßenverkehr besteht. Dem Arbeitsmediziner kommt hier eine wichtige Funktion zu.
Technologische Maßnahmen wie Schläfrigkeitswarnsysteme befinden sich in der Erprobung 22,64; eine abschließende Bewertung ist aufgrund der derzeitigen Datenlage noch nicht möglich.
6.3. Betriebsärztlich
Der berufsgenossenschaftliche Grundsatz G 25 gibt Anhaltspunkte für eine gezielte arbeitsmedizinische Vorsorge, um Unfall- und Gesundheitsgefahren bei Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten für Untersuchte oder Dritte zu verhindern. Nach §11 der Fahrerlaubnisverordnung müssen die Bewerber um eine Fahrerlaubnis … die hierfür notwendigen körperlichen und geistigen Anforderungen erfüllen. Unbehandelte schlafbezogene Atmungsstörungen und dadurch verursachte ausgeprägte Vigilanzbeeinträchtigungen begründen nach G 25 dauernde gesundheitliche Bedenken und schließen nach Fahrerlaubnisverordnung Anlage 4 die Eignung zum Führen eines Kraftfahrzeuges aus. Die Bedenken entfallen unter der Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie und regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Um der Schlafapnoediagnostik in der betriebsärztlichen Praxis Rechnung zu tragen, bieten sich neben einer schlafspezifischen Anamnese (Art der Schlafstörung, Schlafgewohnheiten, nächtliche Beschwerden, Beeinträchtigungen am Tage, Schlafhygiene, Genussmittel, Medikamente, Begleiterkrankungen) als einfache Screening-Methode Fragebögen, wie z. B. der Berlin-Fragebogen an 65. Vermehrte Tagesschläfrigkeit trotz ausreichend langer Schlafdauer stellt das Leitsymptom schlafbezogener Atmungsstörungen dar. Einfache validierte Fragebögen zur Erfassung der Tagesschläfrigkeit und Tagesmüdigkeit sind die Epworth- und die Stanford-Sleepiness-Scale; diese Fragebögen liefern reproduzierbare Angaben, die auch zufriedenstellend mit objektiven Messungen wie dem Multi-Schlaf-Latenz-Test (MSLT) übereinstimmen 29. Ein betriebliches Schlafapnoescreening ist auch mit speziellen Messgeräten möglich und wurde in der betriebsärztlichen Praxis erfolgreich durchgeführt 66. Aktuellste Empfehlungen zum Screening und Management von Schlafapnoe bei Berufskraftfahrern sind im September 2006 erschienen 67.
Des Weiteren ist es Aufgabe des (Arbeits)mediziners, über die Gefahren von Müdigkeit bzw. Schläfrigkeit und Sekundenschlaf umfassend aufzuklären und insbesondere Aspekte wie frühzeitige Herabsetzung des Fahrvermögens, Selbstüberschätzung und z. B. Wirkungsverstärkung im Zusammenhang mit bereits geringen Mengen Alkohol anzusprechen. Auf die Fahrtüchtigkeit beeinflussende relevante Nebenwirkungen einer eventuell bestehenden Arzneimitteltherapie sollte hingewiesen werden. Wichtig ist es, die Fahrer über schläfrigkeitsvorbeugende Verhaltensmaßnahmen und geeignete Gegenmaßnahmen zu beraten. Die Berufsgenossenschaft für Fahrzeughaltungen bietet Broschüren und Schulungsseminare für Berufskraftfahrer (Wach am Steuer) an, die eine wertvolle Ergänzung zur betriebsärztlichen Betreuung darstellen. Es erscheint sinnvoll, diese aufklärende und beratende Tätigkeit in die Empfehlungen des G 25 aufzunehmen, ähnlich wie es bereits hinsichtlich der beratenden Tätigkeit zum Gehörschutz im Rahmen des G 20 erfolgt ist.
7. Fazit für die Praxis
Alle Gesundheitsstörungen, die zu Sekundenschlaf prädisponieren, rufen nach G 25 und Fahrerlaubnisverordnung Bedenken hervor. Dazu gehört auch das Schlafapnoesyndrom. Ein Screening kann z. B. mit dem Berlin-Fragebogen erfolgen, hieran kann sich gegebenenfalls eine apparative Diagnostik anschließen. Bei starker Schläfrigkeit hilft nur die Unterbrechung der Fahrt. Ein so genannter Powernap und / oder Koffein können nur eine vorübergehende Besserung bewirken. Eine medikamentöse Therapie von gesunden schläfrigen Personen kann nicht empfohlen werden. Zur Unfallprävention sind neben betriebsärztlicher Aufklärung Schulungsprogramme für Berufskraftfahrer sinnvoll.
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B. Geißler 1, L. Hagenmeyer 2, U. Erdmann 3, A. Muttray 1
