Prof. Dr. med. Helmut Landgraf –
Direktor der Klinik für Innere Medizin – Angiologie Aeromedical Center Vivantes Klinikum im Friedrichshain Landsberger Allee 49
10249 Berlin
Zusammenfassung
Thrombosen während bzw. nach Flugreisen treten nicht sehr häufig auf, unbestritten ist aber, dass bei Langstreckenflugreisen mit den entsprechenden Umgebungsbedingungen bzw. dem dadurch induzierten Passagierverhalten mit dem Auftreten von Thrombosen und auch Lungenembolien zu rechnen ist. Überwiegend betroffen sind Passagiere mit bereits vorbestehenden Risikofaktoren. Wenig bzw. keine Untersuchungen gibt es zu dem spezifischen Verhalten der betroffenen Passagiere während den Flugreisen, so dass diese Einflüsse nicht beurteilt werden können. Die im Rahmen eines Konsensusmeetings erarbeiteten Vorschläge zur Risikostratifizierung und zur Durchführung einer entsprechenden Prophylaxe, bieten eine gute Grundlage für eine sinnvolle Beratung von möglicherweise gefährdeten Flugreisepassagieren.
Stichwörter: Langstreckenflug Thrombose
Summary
Venous thromboses during and after flights are not common. But especially in long distance flights thromboses and lung embolism must be anticipated. This particularly applies to passengers with pre-existent risk factors. Few resp. no studies have dealt with the passengers” behaviour during flight. Thus its influence currently can not be evaluated. Proposals of the consensus meeting for risk stratification and prophylaxis are a valuable basis for specialist”s advice of flight passengers on risk.
Key words: long distance flights thrombosis
Einleitung
Das Auftreten von Thrombosen und Lungenembolien während oder nach Flugreisen ist seit vielen Jahren immer wieder beliebtes Thema in den Massenmedien. Insbesondere dramatische Vorkommnisse, wie der plötzliche Tod einer jungen Sportlerin nach einer langen Flugreise, haben dazu beigetragen, diesen Zusammenhang bekannt zu machen.
Die ersten Berichte zu diesem Krankheitsbild stammen aus den 60iger- und 70iger-Jahren des vorigen Jahrhunderts, initial wurde dafür der Begriff des Economy-Class-Syndroms geprägt. Da Thrombosen nach Flugreisen nicht nur bei Economy-Class-Passagieren auftreten, wurde dieser Begriff zwischenzeitlich verlassen und der passendere Begriff Traveller”s thrombosis bzw. Reisethrombose oder auch Flugreisethrombose eingeführt. Bezeichnet wird damit heute eine Thrombose im Zusammenhang mit einer längeren Reise und damit einhergehend einer gewissen Immobilisierung14. Die Zeitspanne des Auftretens nach einer Flugreise wird in der Literatur unterschiedlich angegeben. Ein ursächlicher Zusammenhang wird vermutet, wenn Thrombosen bis zu 4 Wochen nach einer Flugreise auftreten.
Datenlage
Eindeutige Zahlen zur Häufigkeit einer Flugreisevenenthrombose existieren bis heute nicht. Allerdings gibt es eine Reihe von Studien, die eine gute Abschätzung ermöglichen.
Es sind dies vor allem Untersuchungen, die in den Jahren 1999 bis heute durchgeführt wurden. Bis zu diesem Zeitpunkt waren Publikationen über das Auftreten dieser Thromboseform vor allem Fallbeschreibungen bzw. pathophysiologisch orientierte Untersuchungen512. 1999 wurden die ersten Fallkontrollstudien zu diesen Themen publiziert und erst in jüngster Vergangenheit prospektive Kohortenstudien, die allerdings zumindest in Anbetracht der geringen Inzidenz einer Flugreisethrombose mit relativ kleinen Kollektiven durchgeführt wurden.
Die in den Jahren 1999 und 2000 publizierten Fallkontrollstudien berichteten über unterschiedliche Ergebnisse. Während Ferrari et al13 und Samama et al14 Odds ratios von 3,9 bzw. 2,35 fanden, berichteten Kraaijenhagen et al über eine Odds ratio von 1,0 für das Auftreten von Flugreisethrombosen15.
In einer prospektiven Studie untersuchten Scurr et al 231 Flugpassagiere vor Antritt und nach einer Flugreise, die innerhalb von 6 Wochen Flugreiseabschnitte von mind. 2 x 8 Stunden umfasste16. 115 von diesen trugen Kompressionsstrümpfe Klasse 1 bis zum Knie, während 116 keine solchen Strümpfe trugen. 12 der 116 Passagiere ohne Strümpfe entwickelten eine symptomfreie tiefe Venenthrombose der Wadenvenen, während in der Gruppe der mit Kompressionsstrümpfen reisenden Passagiere keine tiefe Venenthrombose festgestellt wurde, jedoch 4 oberflächliche Thrombophlebitiden. Aus diesen Daten ergibt sich eine Thrombosehäufigkeit von 10 %, allerdings für asymptomatische und in der Arbeit auch nicht näher beschriebene Wadenvenenthrombosen.
In einer ebenfalls prospektiven Arbeit mit einem ähnlichen Design untersuchten Schwarz und Mitarbeiter das Auftreten von Venenthrombosen bei insgesamt 964 Passagieren nach längeren Flügen ( > = 8 Stunden) und 1213 nicht reisenden Probanden17. In der Gruppe der Flugpassagiere traten 27 Thrombosefälle auf (2,8 %), während dies bei den Kontrollen nur 12 mal der Fall war (1 %). 20 Passagiere (2,1 %) und 10 Kontrollen (0,8 %) hatten eine isolierte Wadenmuskelvenenthrombose, wo hingegen 7 Passagiere (0,7 %) und 2 Kontrollen (0,2 %) eine tiefe Venenthrombose hatten. Eine symptomatische Lungenembolie wurde bei einem Passagier mit tiefer Venenthrombose gefunden. Alle Passagiere, die ein thromboembolisches Ereignis entwickelten, hatten zumindest einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Venenthrombose (Alter > 45 Jahre, erhöhter Bodymaßindex). Das Follow-up über 4 Wochen erbrachte keine weiteren thromboembolischen Ereignisse. Aus den genannten Zahlen errechnet sich für alle thromboembolischen Ereignisse eine Odds ratio von 2,83 (CI 1,46 5,49), für die isolierte Wadenmuskelvenenthrombose eine von 2,52 (CI 1,2 5,26), und für tiefe Venenthrombosen von 4,4 (CI 1,04 18,62)4.
Im ersten Teil der sogenannten Lonflit-Studien wurden 355 Personen mit einem niedrigen Risiko für die Entwicklung eines thromboembolischen Ereignisses 389 Personen mit einem hohen derartigen Risiko gegenübergestellt18. Beide Gruppen hatten eine im Durchschnitt 12,4 Stunden dauernde Flugreise absolviert. Eine innerhalb von 24 Stunden nach der Landung durchgeführte Ultraschalluntersuchung der unteren Extremitäten ergab bei den Patienten mit niedrigem Risiko keine tiefe Venenthrombose, bei den Hochrisikopatienten jedoch in 11 Fällen (2,8 %).
Im zweiten Teil der Studie wurden 833 Passagiere mit einem hohen Risiko für thromboembolische Ereignisse in 2 Gruppen geteilt. Eine Gruppe erhielt Kompressionsstrümpfe, verhielt sich aktiv und nahm ausreichend Flüssigkeit zu sich, während die andere als Kontrollgruppe diente. Bei den Ultraschalluntersuchungen der unteren Extremität fand sich bei 0,24 % der Passagiere aus der Interventionsgruppe eine tiefe Venenthrombose, während dies bei 4,5 % der Kontrollpersonen der Fall war18.
Im dritten Teil der Studie (Lonflit 3) wurden Hochrisikopatienten untersucht, die entweder Aspirin 400 mg täglich in den Tagen vor sowie am Tag des Fluges oder Enoxaparin 1000 Einheiten/kg Körpergewicht subcutan kurz vor dem Flug oder keine Prophylaxe erhalten hatten. Keine der Gruppen trug Kompressionsstrümpfe. Während in der Enoxaparin-Gruppe keine Thrombosen auftraten, war dies in 3,6 % in der Aspirin-Gruppe und in 4,8 % in der Placebogruppe der Fall. Ein großer Anteil der Thrombosen war asymptomatisch19.
Eine retrospektive Analyse behandlungsbedürftiger Lungenembolien bei der Ankunft auf dem Pariser Flughafen Charles de Gaulle zeigte eine Korrelation mit der im Flugzeug zurückgelegten Entfernung. Während bei Distanzen von unter 2.500 km (entsprechend ca. 3 Stunden Flugzeit) praktisch keine Embolien auftraten, waren bei den Passagieren, die mehr als 10.000 km geflogen waren, Lungenembolien mit einer Inzidenz von 4,77/1 Mio. festzustellen. Asymptomische bzw. gering symptomatische Lungenembolien, die nicht zur Vorstellung kamen, wurden dabei nicht berücksichtigt.
Die Gesamtrate der (ausgeprägt symptomatischen) Lungenembolien betrug 0,4 / Mio. Passagiere20.
In einer prospektiven Studie aus Neuseeland wurden 878 Flugpassagiere mit einem niedrigen bis mittleren Risiko für ein thromboembolisches Ereignis untersucht. Alle Teilnehmer dieser Studie reisten zumindest 10 Stunden mit einer mittleren Gesamtdauer der Flugreise von 39 Stunden. Insgesamt 112 Passagiere entwickelten positive D-Dimere nach der Rückkehr, eine hohe klinische Wahrscheinlichkeit für ein thromboembolisches Ereignis oder beides. Insgesamt 9 der 112 untersuchten Passagiere hatten ein venöses thromboembolisches Ereignis, davon 4 eine Lungenembolie und 5 eine tiefe Venenthrombose. Die Frequenz der venösen Thromboembolien betrug dabei 1 % (9 von 878, CI 0,5 1,9). Eine Kontrollgruppe wurde nicht untersucht21.
Kelman und Mitarbeiter untersuchten die zeitlichen Beziehungen zwischen Langstreckenflugreisen und venöser Thromboembolie. Sie untersuchten dazu die Unterlagen von 5.408 Patienten, die in den Jahren 1981 1999 in West-Australien mit einer venösen Thromboembolie ins Krankenhaus eingewiesen worden waren und korrelierten diese Daten mit den Ankunftsdaten internationaler Flüge22. Sie stellten dabei fest, dass das Risiko einer venösen Thromboembolie nur 2 Wochen nach einer Langstreckenflugreise erhöht war. Das relative Risiko für australische Bürger betrug 4,17 (CI 2,94 5,40), außerdem wurde ein Healthy traveller-Effekt (Reisende sind überwiegend gesund) beobachtet, vor allen Dingen für australische Bürger. Zusammenfassend stellen die Autoren fest, dass das jährliche Risiko, eine Thromboembolie zu erleiden, um über 12 % steigt, wenn ein Langstreckenflug jährlich unternommen wird. Das durchschnittliche Risiko an einer venösen Thromboembolie, die im Zusammenhang mit einem Flug steht, zu versterben, ist aber doch sehr gering, verglichen mit dem Risiko, durch einen Autounfall zu Tode zu kommen.
Das individuelle Todesrisiko durch eine flugbedingte venöse Thromboembolie für Patienten mit vorbestehenden gesundheitlichen Einschränkung ist jedoch wahrscheinlich größer als das durchschnittliche Risiko von einem Todesfall auf 2 Mio. ankommende Flugpassagiere22.
Im Rahmen einer durch die WHO initiierten Studie wurde versucht, das absolute Risiko einer Venenthrombose nach einer Flugreise mit Hilfe einer retrospektiven Kohortenstudie an Mitarbeitern internationaler Gesellschaften und Organisationen zu untersuchen. Die mittels Fragebogen erhobenen Ergebnisse zeigten bei einem Vergleich des Auftretens von Venenthrombosen während der exponierten und nicht exponierten Zeit Risiken von 4,0 bzw. 1,2 pro 1000 Personen-Jahre, was ein relatives Risiko von 3,45 ergeben würde. Das Risiko, eine Venenthrombose durch einen Flug zu erleiden, lag rechnerisch bei 1:5144, mehrfache Flugexpositionen vergrößerten das Risiko geringfügig23.
Gemeinsam ist allen diesen Untersuchungen lediglich abgesehen von der Studie von Scurr et al , dass alle nur einen relativ geringen Zusammenhang zwischen der Entwicklung einer Venenthrombose und einer langen Flugreise belegen. In den meisten Studien gibt es auch Hinweise darauf, dass vor allen Dingen Patienten mit vorbestehenden Risikofaktoren gefährdet sind, eine Thrombose zu erleiden.
Aus den genannten Gründen kann es nicht sinnvoll sein, generelle Prophylaxemaßnahmen, insbesondere medikamentöse Prophylaxemaßnahmen durchzuführen. Sinnvoll ist dagegen, eine entsprechende Beratung vor längeren Reisen bzw. Flugreisen durchzuführen und im Rahmen dieser Beratung das persönliche Risiko des Flugreisenden zu eruieren. Abhängig davon, kann eine entsprechende Reiseprophylaxe erfolgen.
Prophylaxemaßnahmen
Vor entsprechenden Prophylaxemaßnahmen muss eine Risikostratifizierung stattfinden, was am einfachsten über eine Einteilung in verschiedenen Risikogruppen geschieht. Ein Expertenmeeting angiologischer und phlebologischer Fachgesellschaften der deutschsprachigen Länder kam im Juni 2001 zu folgenden Maßnahmen und Empfehlungen2.
(Es muss betont werden, dass es keine Evidenz für die vorgeschlagenen prophylaktischen Empfehlungen bzw. Maßnahmen gibt, sondern dass diese Empfehlungen auf Analogschlüssen bzw. Expertenmeinungen beruhen. Im Einzelfall muss daher immer die Beurteilung des beratenden oder behandelnden Arztes in die konkreten Empfehlungen mit einfließen24.)
Es werden 3 Gruppen unterschieden:
Gruppe 1: Niedriges Risiko
Jede vielstündige Reise in vorwiegend sitzender Position, bedingt bei Reisenden, die ansonsten keine in den weiteren Risikogruppen angeführten persönlichen Risikofaktoren haben, ein niedriges Risiko.
Gruppe 2: Mittleres Risiko
Zusätzlich zu einer längeren Reisedauer sind gegeben
Schwangerschaft oder postportale Phase oder mind. 2 der nachfolgend aufgeführten Faktoren:
Alter über 60 Jahre
Klinisch relevante Herzerkrankung
Nachgewiesene Thrombophilie/ familiäre Thromboseneigung
Große Varizen, chron. venöse Insuffizienz
Ovulationshemmer/postmenopausale Hormonersatztherapie
Adipositas mit einem BMI von mehr als 30
Exsikkose
Gruppe 3: Hohes Risiko
Zusätzlich zur längeren Reisedauer sind gegeben:
Anamnestisch bekannte venöse Thromboembolien (auch länger zurückliegend)
Manifeste maligne oder sonstige schwere Erkrankungen
Gelenkübergreifende Ruhigstellung der unteren Extremitäten
Kurz zurückliegender operativer Eingriff mit hohem Thromboserisiko
Im Einzelnen werden folgende Maßnahmen empfohlen:
Gruppe 1: Niedriges Risiko
Allgemeine Maßnahmen
Bewegungsübungen, z. B. Fußwippen; isometrische Übungen; im Auto: wiederholte Pausen einlegen und einige Schritte gehen
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (jedoch Zurückhaltung bei Alkohol)
Zurückhaltung beim Gebrauch von Sedativa und Hypnotika (Cave regungsloses Sitzen)
Allgemeine Bemerkung:
Die Reisethrombose ist eine Sitzthrombose und Aufstehen ist daher eine logische Prophylaxemaßnahme.
Gruppe 2: Mittleres Risiko
Allgemeine Maßnahmen
(Siehe Gruppe 1)
Wadenstrümpfe im Druckbereich der Kompressionsklasse 1
Bei Patienten mit venöser Insuffizienz medizinische Kompressionsstrümpfe je nach Indikation
Im Einzelfall, z. B. bei Schwangerschaft oder Thrombophilie kann niedermolekulares Heparin gegeben werden (siehe Gruppe 3)
Gruppe 3: Hohes Risiko
Allgemeine Maßnahmen
(Siehe Gruppe 1)
Kompression (siehe Gruppe 2)
Niedermolekulares Heparin: subcutane Applikation knapp vor Reiseantritt
Vor jeder Reise mit erhöhtem Thromboserisiko (Definition siehe oben), bei Rundreisen daher evtl. 1 x täglich
Hochrisikodosierung (in Analogie zur Prophylaxe bei internistischen Risikopatienten)
Literatur
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