Jeder Mensch macht Fehler, das gehört zum Leben dazu. Doch es gibt medizinische Berufe, in denen Fehler schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben. In einer neuen Broschüre des AOK-Bundesverbandes Fehler als Chance sprechen Profis aus Pflege und Praxis offen über Fälle, in denen sie versagt haben. Es verdient unseren Respekt, wenn Menschen gerade in medizinischen Berufen Fehler zugeben, sagt Jürgen Graalmann, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes. Denn damit übernehmen sie Verantwortung und stärken die Patientensicherheit.
In 14 Fallgeschichten berichten Pflegefachkräfte, medizinische Fachangestellte und Physiotherapeuten ehrlich über Fehlverhalten an ihren Arbeitsplätzen. Obwohl ich es besser wusste, ist mir ein schlimmer Fehler unterlaufen, gesteht der frühere Altenpfleger Andreas Büscher. Heute ist er Professor für Pflegewissenschaft an der FH Osnabrück und forscht über Qualitätsentwicklung in der Pflege. Er hatte sich bei der Infusionsversorgung aus Unachtsamkeit nicht an die notwendige Reihenfolge gehalten, was den Puls des Patienten lebensgefährlich nach oben schießen ließ. Erst heute kann er darüber sprechen. Der Arbeitspegel auf der Intensivstation ist immer hoch und es passieren Fehler. Mir ist dieser passiert, gesteht Büscher.
Aber auch in der Arztpraxis gehören Fehler zum Alltag, wie das Beispiel von Petra Weinmann, einer medizinischen Fachangestellten, zeigt. Es ging um die Behandlung einer Allergiepatientin, sie sollte ein Hyposensibilisierung bekommen eigentlich ein Routinevorgang. Spritze setzen und fertig. Das kann der Chef im Vorbeigehen erledigen, dachte sie. Neben dem Allergen im Kühlschrank lag ein Dokumentationszettel, der eine falsche Dosierung enthielt. Petra Weinmann hatte es versäumt, die Dosis in der Patientenakte im Computer gegenzuchecken. Passiert ist glücklicherweise nichts weiter, aber es bestand durchaus Lebensgefahr. Daraus hat die Praxis gelernt, noch besser auf Eintragungen zu achten und lieber zweimal zu schauen. Wie die Altonaer Kinderklinik mit Fehlern umgeht und welche Maßnahmen ergriffen wurden, um einen professionellen Umgang mit Fehlern fernab von Schuldzuweisungen zu etablieren, zeigt die Broschüre ebenfalls auf. Experten erklären, was dazu gehört, dass die Kommunikation mit Patienten funktioniert und als befriedigend erlebt wird besonders, wenn Fehler passiert sind.
Mit der Broschüre verstärkt die AOK ihre Aktivitäten für mehr Patientensicherheit. Dabei geht es zum einen um Unterstützung der Versicherten bei Verdacht auf einen Behandlungsfehler. In diesem Fall stehen spezialisierte Service-Teams bereit, um zu beraten. Zum anderen will die AOK helfen, Gefahren im medizinischen Alltag zu minimieren, indem man Fehler bespricht und analysiert. Das nützt allen, denn so können Ängste und Sorgen vermieden werden. Fehler müssen nicht zweimal gemacht werden, wenn man sich ihre Entstehungsgeschichte anschaut, so Graalmann. Die Broschüre Fehler als Chance finden Sie zum Download unter folgendem Link: www.aok.de/pflege.
Gabriele Hauser-Allgaier,
Bundesverband AOK
