Zusammenfassung Um ein weltweites globales Gesundheitsmanagement (Global Health Management) aufzubauen, sind umfangreiche Kenntnisse zu den nationalen und lokalen Besonderheiten der Gesundheitsversorgung und der arbeitsmedizinischen Grundlagen notwendig. In einer Untersuchung in 77 Ländern weltweit hat International SOS für einen großen, international operierenden Konzern erstmals Daten erhoben, die hierzu eine Grundlage bilden sollen und der Beginn einer globalen arbeitsmedizinischen Gesundheitsberichterstattung sein könnten. Die verschiedenen arbeitsmedizinischen Themen von regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen bis zu betrieblicher Gesundheitsförderung wurden dabei durch arbeitsmedizinische Experten in den untersuchten Ländern durchleuchtet und beschrieben anhand vorgegebener Fragebögen. Die Ergebnisse zeigen ein breites Spektrum der arbeitsmedizinischen Situation weltweit, sowohl was die formale Regulation arbeitsmedizinischer Themen in den einzelnen Ländern angeht als auch die umgesetzten Industriestandards. Schlüsselwörter
· Globales Gesundheitsmanagement
· Gesundheitsversorgung
· Betriebliche Gesundheitsförderung
· Internationale Regulation arbeitsmedizinischer Themen
· Global health management
· Health care management
· Occupational health
· Regulations and industrial standards of occupational health
Fragestellung und Gegenstand der Studie
Die arbeitsmedizinische Betreuung der Mitarbeiter ist für Großunternehmen ein zentrales Thema geworden und wird immer häufiger auch von den obersten Führungsebenen zentral gesteuert. International operierende Unternehmen stehen dabei vor einer fast unüberschaubaren Vielfalt von arbeitsmedizinischen Situationen und rechtlichen Grundlagen. Auf der einen Seite sollen oft unternehmensweit bestimmte Standards zu grundlegenden Themen der arbeitsmedizinischen Betreuung wie Einstellungsuntersuchungen, Risikoerfassung, Screenings, Berichtswesen und Betreuung von Arbeiten mit Gefahrstoffen aufgestellt werden, auf der anderen Seite gilt es, nationale oder gar regionale Vorschriften und Bestimmungen zu beachten. Die nationalen Regelungen variieren weltweit sehr stark. Sie stellen aber die rechtliche Grundlage dar, auf der Unternehmen lokal handeln müssen und dürfen. Soll die arbeitsmedizinische Steuerung zentral erfolgen, bedarf es zum einen dafür der entsprechenden Strukturen und Fachabteilungen im Unternehmen, zum anderen aber auch der Berichterstattung und Datengrundlage. Anhalte zur Vereinheitlichung bietet unter anderem die ILO (International Labour Organsiation) mit ihren Empfehlungen.1,2 Im Rahmen eines globalen Gesundheitsmanagements hat International SOS im Kundenauftrag in einer ersten Erhebung Daten aus 77 Ländern gesammelt, gesichtet, ausgewertet und unter vorgegebenen Gesichtspunkten evaluiert. Dabei waren die lokalen, nationalen Grundlagen und Regelwerke ebenso Gegenstand der Untersuchung wie die im Land üblichen Industriestandards. Im Einzelnen wurde gefragt nach den Vorgaben und Richtlinien bei der Risikoerhebung und Gefahrenanalyse, Untersuchungen zum Mutterschutz, Einstellungsuntersuchungen, Folgeuntersuchungen, Untersuchungen bei Arbeiten mit Gefahrstoffen, Entlassungsuntersuchungen, Drogen- und Alkoholscreenings, Untersuchungen bei Arbeitsunfähigkeit und Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess und bei Beschäftigung von Behinderten. Untersucht wurden aber auch Vorgaben und lokale Standards zu Themen wie dem Umfang arbeits- und allgemeinmedizinischer Betreuung der Mitarbeiter, medizinische Schweigepflicht und Vertraulichkeit von Daten, betrieblicher Gesundheitsförderung, Impfungen und Best Practice-Beispielen aus jedem Land.
Stand der Forschung, Literatur und gegenwärtige Situation
Das Umfeld und die Grundlage der arbeitsmedizinischen Tätigkeit wird in Deutschland durch medizinisches Wissen einerseits und rechtliche Vorgaben aus der Arbeitsmedizinischen Vorsorge-Verordnung, dem Arbeitsschutzgesetz und den Sozialgesetzbüchern abgeleitet. International ist kein übergreifendes allgemein akzeptiertes Regelwerk oder Vorgehen vorhanden. Einen gewissen Standard setzen allenfalls die multinationalen Unternehmen, vor allem dann, wenn sie häufig viele Arbeiter und Angestellte in rascher Reihenfolge an unterschiedlichen Orten der Welt einsetzen müssen. Aber auch bei diesen stehen meist nationale Vorgaben im Vordergrund.
Interessante fachliche Grundlagen bilden die Empfehlungen der ILO (International Labour Organsiation)1 und die Richtlinien (Guidelines) der internationalen Fachgesellschaften, die sich allerdings meist nicht auf das globale Gesundheitsmanagment aus Unternehmenssicht fokussieren, sondern auf Erkennung und Prävention spezifischer berufsbedingter Erkrankungen wie bandscheibenbedingte Rückenschmerzen, lärmbedingte Schwerhörigkeit, Schäden durch ionisierende Strahlen, Staub, Hitze und andere. Auch in der ILO-Guideline wird ausdrücklich auf nationale Zuständigkeit hingewiesen.2
Weder über die einschlägigen Suchmaschinen noch über Experten konnten Arbeiten zum globalen Gesundsmanagement gefunden werden, die vergleichende Analysen und unternehmerische Ansätze und Erfahrungen darstellen.
Eandi et al. haben 2011 in einem Kundenpapier von Baker&McKinzey sehr eindrucksvoll die Notwendigkeit internationaler Unternehmen herausgestellt, für ihre internationale Workforce globale Betreuungskonzepte aufzustellen, wenngleich in diesem Paper vor allem auf internationale Krisenreaktionen wie nach dem Tsunnami in Japan oder den politischen Umwälzungen in Nordafrika eingegangen wird.3 Panosian stellt in einem kleinen Übersichtsartikel im New England Journal 2010 selbst für medizinisches Personal (Global Health Workres) die Notwendigkeit strukturierter Vorabuntersuchungen und Informationen dar.4 Noon stellt 2011 in einem kleinen Artikel den Unterschied zwischen eher individualistischem Ansatz zur arbeitsmedizinischen Vorbeugung in Großbritannien und dem eher unternehmensbezogenen in den nordeuropäischen Ländern dar und verweist auf fehlende Evidenzdaten zur abschließenden Beurteilung.5
Naraxan et al. stellen in einem Übersichtsartikel 2010 die Bedeutung vor allem nicht übertragbarer Erkrankungen bei Unternehmen mit internationaler Workforce dar und verweisen auf die Notwendigkeit, Erkrankungen wie Hypertonie, Tabakkonsum, Diabetes und Bewegungsarmut vermehrt anzugehen.6 Legido-Quigley et al. stellen in einem kurzen Referat 2011 dar, dass die neue EU-Richtlinie zur grenzüberschreitenden Patientenversorgung auch die Rechte der Patienten, egal ob beruflich oder privat auf Reisen, nochmals gestärkt hat.7
Patel et al. haben 2006 die Morbidität von Langzeitreisenden und sogenannten Expats des Britischen Außenministeriums untersucht und herausgearbeitet, dass Unfälle weit vor Infektionskrankheiten mit zu den häufigsten Gesundheitsproblemen bei Reisenden gehören; ein Ergebnis, das auch private Unternehmen leicht nachvollziehen können.8
In einem weiteren Review von 2011 berichtet Patel darüber, dass beruflich Reisende grundsätzlich ein erhöhtes Gesundheitsrisiko gegenüber Nicht-Reisenden haben und weist auf die Notwendigkeit von Unternehmern hin, dem Rechnung zu tragen.9
Insgesamt beschäftigen sich die meisten Artikel überwiegend mit dem individuellen oder auch epidemiologischen Risiko von Auslandsreisen, weniger aber mit den organisatorischen, arbeitsmedizinischen Konsequenzen, die diese Erkenntnis für ein globales Gesundheitsmanagement von Unternehmen bedeutet.
Methodik
Die Erhebung wurde mittels eines einheitlichen, englischsprachigen Fragebogens durchgeführt. Dieser Fragebogen war zuvor in Expertenworkshops sowie durch den mehrfachen Austausch verschiedener Themenkataloge zwischen dem Sponsor und International SOS erarbeitet worden. Grundlage für den Fragenkatalog bildeten sowohl die allgemeinen Aufgabenbereiche der Arbeitsmedizin als auch Expertenerfahrung. Gemäß der Charakteristik der Studie als Auftragsforschung wurden vor allem aber auch die arbeitsmedizinischen Besonderheiten des Sponsors in den jeweiligen abgefragten Ländern erfasst und abgefragt. Der Fragebogen bestand aus insgesamt 138 Fragen. Die Fragen waren teils offen, teils geschlossen, teilweise handelte es sich um Entscheidungsfragen mit ja oder nein. Die Antworten mussten teils aus vorgegebenen Vorschlägen ausgesucht, teils frei formuliert werden. Die Fragen deckten dabei insgesamt neun verschiedene arbeitsmedizinische Themengebiete ab.
Der Fragebogen wurde zur Beantwortung den jeweiligen arbeitsmedizinischen Experten als Word-Dokument zur Verfügung gestellt und wurde auch so direkt bearbeitet und in einen Länderbericht umgewandelt. Insgesamt wurden die arbeitsmedizinischen Länderdaten von 77 Experten zu 77 Ländern bearbeitet. Nach der Bearbeitung durch die Experten erfolgte ein Peer-Review-Verfahren zur Evaluierung von Unstimmigkeiten und Inplausibilitäten sowie eine abschließende, gemeinsame Freigabe des Länderberichtes.
Das Ziel der Studie war in erster Linie die Erstellung der 77 Länderberichte als erste Form einer globalen arbeitsmedizinischen Berichterstattung. Der Sponsor nutzt diese Länderberichte im Rahmen der Prozesse beim Aufbau eines Globalen Health Managements.
Vorgehen
Aus einem weltweiten Netzwerk medizinischer Dienstleister wurden durch International SOS in den gewünschten 77 Ländern jeweils arbeitsmedizinische Experten ausgesucht. Diese Experten sollten entweder Spezialisten für Arbeitsmedizin sein, soweit dies in dem jeweiligen Lande als Fachrichtung existiert, oder die arbeitsmedizinische Situation im Lande nachgewiesenerweise außergewöhnlich gut kennen. Sie mussten verhandlungssicheres Englisch und medizinisches Fach-Englisch beherrschen, da alle Fragebögen ausschließlich in Englisch zur Verfügung standen.
Alle ausgewählten Experten wurden durch International SOS einzeln, fernmündlich und/oder per Webexseminar auf die Anwendung und Bearbeitung des Fragebogens geschult. Die Bearbeitung der Fragebögen nahm je nach Land zwischen drei bis fünf Tagen in Anspruch. Vier bis fünf Tage nach dieser Schulung wurde ein zweites Gespräch dazu geführt, um offene Themen oder Unklarheiten auszuräumen. Darüber hinaus stand während der gesamten Bearbeitungszeit ein Team von Experten bei International SOS für Fragen zur Verfügung.
Neben einer Einschätzung entstammend aus der Expertise und dem Erfahrungwissen der jeweiligen nationalen Experten heraus wurden dabei auch zu den meisten Themenkomplexen Quellenangaben abgefragt zu den regulatorischen Grundlagen wie Empfehlungen, Verordnungen und Gesetzen zur nationalen Situation im Lande. Jeder einzelne Länderbericht wurde anschließend von einem arbeitsmedizinisch erfahrenen Arzt, der ebenfalls mit internationaler medizinischer Arbeitsweise vertraut ist, gegengelesen im sogenannten Peer-Review-Verfahren. Unklarheiten, missverständliche Antworten oder unplausibel erscheinende Antworten wurden zwischen Peer-Reviewer und nationalem Experten besprochen und einvernehmlich gelöst. Die finale Version wurde von nationalem Experten und internationalem Peer-Reviewer als jeweiliger Länderbericht freigegeben und für die Auswertung zugrunde gelegt.
Ergebnisse
Im Rahmen der Studie wurden die arbeitsmedizinischen Grundlagen, Regularien und Besonderheiten aus 77 Ländern in Form von einzelnen Länderberichten (Country Reports) erhoben und zusammengestellt. Zu Deutschland wurden bei dieser Befragung keine Ergebnisse erhoben, da der Sponsor in diesem Land mit seinem medizinischen Dienst über umfassende und ausreichende eigene Kenntnisse verfügt.
Erstmals konnten so in einem Überblick die zum Teil sehr unterschiedlichen Ansprüche und Regularien weltweit erfasst werden. Schnell wurde deutlich, dass die Komplexität arbeitsmedizinischer Vorgaben weltweit extrem schwankt. Nicht in allen Ländern bestehen klare regulatorische Vorgaben und nicht in allen Ländern, wo solche Vorgaben existieren, ist es Industriestandard, sie einzuhalten und korrekt zu befolgen. Auf der anderen Seite wurde auch noch einmal deutlich, dass viele große, multinationale Unternehmen aber auch viele kleinere Unternehmen grundsätzliche arbeitsmedizinische Standards auch unabhängig von lokal existierenden gesetzlichen Vorgaben aus firmeninternen Grundsätzen befolgen und einhalten.
Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass West- und Nordeuropa relativ klare arbeitsmedizinische Vorgaben haben, die, wenn auch regulatorisch sehr unterschiedlich aufgestellt, inhaltlich große Ähnlichkeiten aufweisen. Dies gilt vor allem in Bezug auf Gefährdungsanalysen und medizinische Untersuchungen beim Umgang mit Gefahrstoffen. Der Industriestandard liegt in diesen Ländern dennoch oft noch über den regulatorischen Anforderungen. In allen 77 untersuchten Ländern existieren zumindest teilweise Regularien zur arbeitsmedizinischen Betreuung. An der Spitze lagen Frankreich, Moldavien und Italien; Länder, in denen zu 90 bzw. 85 % der jeweiligen arbeitsmedizinischen Themen und Fragen des Fragebogens Regularien und rechtliche Grundlagen bestehen (Deutschland wurde bei dieser Studie wie gesagt nicht untersucht). Am unteren Ende finden sich Schweden und Malaysia, wo nur zu 26 bzw. 21 % der arbeitsmedizinischen Themen und Fragen irgendwelche Regularien bekannt sind. Die Beispiele Moldavien und Schweden zeigen jedoch auch einen anderen Aspekt sehr deutlich: Die regulatorischen Vorgaben haben nur bedingt einen Einfluss auf den Industriestandard bei den großen internationalen Unternehmen. Während zum Beispiel in den USA nur 36 % der abgefragten Themen regulatorisch abgedeckt sind, werden dennoch 90 % aller abgefragten Themen durch Industriestandards erfüllt. In Schweden ist die Tendez mit 26 % (formal regulatorisch abgedeckte Themen) zu 74 % (durch Industriestandards abgedeckte Themen) ähnlich. Innerhalb der abgferagten Themen variieren die Unterschiede zwischen Regulierungsstatus und Industriestandard ebenfalls deutlich. So ist das Thema Vorsorgeuntersuchungen (Health Screenings) in fast allen Ländern regulatorisch abgedeckt und wird auch standardmäßig durch Unternehmen befolgt. Im Bereich der Betrieblichen Gesundheitsvorsorge (Health Promotion) hingegen wird in vielen Ländern deutlich mehr von Unternehmen getan als durch Gesetze oder Vorschriften vorgegeben ist. Föderal organisierte Länder wie z. B. die Vereinigten Staaten, Australien oder Nigeria zeigen hinsichtlich der Gesetze und Vorgaben teilweise große regionale Unterschiede, die eine einheitliche arbeitsmedizinische Vorgehensweise selbst innerhalb eines Landes erschweren können.
Das Angebot der arbeitsmedizinischen Dienstleistungen wird ebenfalls unterschiedlich verlangt und unterschiedlich angeboten. In ca. 31 % der befragten Länder wird verlangt, dass Gesundheitskosten durch den Arbeitgeber teilweise getragen oder durch Versicherungen abgedeckt werden, in ca. 48 % der Länder wird dies als Industriestandard angesehen. In ca. 61 % der befragten Länder wird regulatorisch vom Arbeitgeber erwartet, eigenes arbeitsmedizinisches Personal bereitzustellen, in rund 86 % der befragten Länder ist dies inzwischen Industriestandard. Interessant war auch zu erfahren, nach welchen Kriterien Firmen als führend im Bereich arbeitsmedizinischer Versorgung (First in Class) angesehen werden. Die folgenden Punkte wurden hier am häufigsten aufgeführt:
· Die Firma hat ein gut aufgestelltes arbeitsmedizinisches Versorgungssystem.
· Es werden internationale Standards wie die der OHSAS eingehalten.
· Die Firma bietet Arbeitsmedizin über die regulatorischen Notwendigkeiten hinaus an.
· Firma bietet Gesundheitsförderung an.
· Es wurden arbeitsmedizinische Preise gewonnen.
· Die Firma beteiligt sich an allgemeinen arbeitsmedizinischen Aktivitäten vor Ort.
· Die Firma stellt ausreichend arbeitsmedizinisch qualifiziertes Personal an.
· Das Unternehmen macht arbeitsmedizinische Daten öffentlich.
Diskussion
Diese Studie war ein erster Versuch, in einem internationalen Unternehmen eine Form der globalen Gesundheitsberichterstattung zu arbeitsmedizinischen Themen vorzunehmen. Die Unterschiede zwischen den Ländern sind groß, nicht nur was die regulatorischen Grundlagen, sondern auch die Industriestandards angeht. Regionale Cluster sind kaum zu erkennen, auch wenn in den europäischen Ländern der durch Unternehmen gebotene Industriestandard relativ hoch im internationalen Vergleich ist. Allerdings wurden in dieser Untersuchung verhältnismäßig wenige afrikanische Länder untersucht (siehe Abbildung 5). Die Ergebnisse der Untersuchung haben Einfluss auf die Vorgehensweise eines Unternehmens beim Aufbau eines Globalen Gesundheitsmanagements, auch wenn sicherlich weitere, tiefergehende Detailuntersuchungen notwendig sein werden und selbstverständlich der permanente regulatorische und gesetzliche Wechsel nicht außer Betracht gelassen werden darf.
Literatur:
1. Guidelines on Occupational Safety and Health Management Systems (ILO-OSH 2001): http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/—ed_protect/—protrav/—safework/documents/publication/wcms_110496.pdf
2. 2011 Report of the Committee of Experts on the Application of Conventions and Recommendations: http://www.ilo.org/global/standards/WCMS_151490/lang–en/index.htm
3. Eandi S et al. Employees in Harms Way: Practical Considerations for the Multinational Employer. Baker&McKinzey, Client Alert April 2011
4. Panosian C. Courting Danger While Doing Good-Protecting Global Health Workers from Harm; N Engl J Med 2010; 263,26
5. Noone P. Global Health, Social Participation, Disability and Employment. Occupational Medicine 2011; 61:71
6. Narayan KMV. Global Noncommunicable Diseases Where Worlds Meet; N Engl J Med 2010; 363;13
7. Legido-Quigley et al. Cross-border Health Care in Europe. BMJ 2011; 342,364
8. Patel et al. Morbidity in Expatriates A Prospective Cohort Study. Occupational Medicine 2006; 56: 345352
9. Patel D. Occupational Travel. Occupational medicine 2011; 61: 618
