Zusammenfassung Hauterkrankungen gehören in der Bauwirtschaft zu den am häufigsten angezeigten Berufskrankheiten. Daher hat die BG BAU ein arbeitsmedizinisches Begleitprogramm im BK-Verfahren als individuelle Sekundärprävention im Sinne eines case-managements entwickelt. Das wichtigste Ziel ist es dabei, die Arbeitsfähigkeit der Betroffenen in ihrem bisherigen Beruf zu erhalten. Zum Programm gehören vor allem die praxisbezogenen Beratungen zum Ersatz von hautschädigenden Arbeitsstoffen und zum individuellen Hautschutz durch den Betriebsarzt. Die Erfolge des Programmes werden dargestellt. Das Verfahren ist inzwischen fester Bestandteil des nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifizierten Qualitätsmanagementsystems des Arbeitsmedizinischen Dienstes (AMD) der BG BAU. Schlüsselwörter: Hauterkrankungen, Qualitätsmanagement, Prävention. Individual Secondary Prevention in the Building Industry Quality Assurance in Industrial Disease Procedure 5101 (Skin Disorders) Summary Skin disorders are amongst the most commonly reported industrial diseases in the building industry. For this reason the BG BAU has developed an industrial medical support programme in the industrial disease procedure, in the sense of case management. The most important objective here is to maintain the ability of the person affected to carry on in his or her current occupation. The programme is primarily made up of practice-oriented advice concerning the replacement of working materials that are injurious to the skin. The success of the programme is described. The procedure is now a permanent component of the quality management system of the industrial medical service of BG BAU, which is certified in accordance with DIN EN ISO 9001:2000. Key Words: skin disorders, quality management, prevention.
1. Einleitung und Fragestellung
Im Jahr 1998 wurden im Bereich der ehemaligen Bau-BG Hannover 697 Anzeigen BK 5101 erstattet und 71 Berufskrankheiten anerkannt. Die Zahl der neuen Renten war mit 60 Fällen im selben Jahr fast viermal so hoch wie 1994 (16 neue Renten). Hinzu kamen 331 Fälle, bei denen die berufliche Verursachung festgestellt wurde, die besonderen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen jedoch nicht erfüllt waren. Die Bau-BG Hannover musste für die medizinische und berufliche Rehabilitation sowie für Renten im gleichen Jahr umgerechnet 6,8 Millionen Euro aufbringen.
Diese Situation erforderte dringenden Handlungsbedarf. Daher wurde vom Arbeitsmedizinischen Dienst (AMD) zusammen mit der Leistungsabteilung im Rahmen des § 3 BeKV ein arbeitsmedizinisches Begleitprogramm im Berufskrankheiten-Feststellungsverfahren im Sinne einer individuellen Sekundärprävention entwickelt. Durch die Kooperation konnte in jedem BK-Fall eine optimale Steuerung der Betreuung im Sinne eines case-management erfolgen. Es sollte die Arbeitsfähigkeit der Betroffenen im ausgeübten Beruf möglichst erhalten werden und es sollten Fehlzeiten im Betrieb vermindert werden. Bei besonders schweren Erkrankungsfällen waren ambulante und stationäre Maßnahmen der Rehabilitation zeitnah umzusetzen. Unmittelbar sollte über eine notwendige hautärztliche Begutachtung entschieden werden. Weitere Ziele des Präventionsprogramms sind die frühzeitige Intervention zur Verbesserung des Hautschutzes im Betrieb.
1999 wurde dieses Präventionsprogramm von der damaligen Bau-BG Hannover modellhaft in ausgewählten AMD-Zentren eingeführt. Ab März 2001 erfolgte die Einführung im gesamten Zuständigkeitsbereich der ehemaligen Bau-BG Hannover (20 AMD-Zentren). Danach konnte eine eindrucksvolle Verringerung der anerkannten BK-Fälle erreicht werden. Vielen Betroffenen blieb der Zwang zur Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit erspart. Mittlerweile ist das Verfahren fester Bestandteil des nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifizierten Qualitätsmanagementsystems des AMD.
2. Material und Methoden
Zur Zielgruppe gehören alle Beschäftigten, für die eine Berufskrankheiten (BK)-Anzeige gestellt oder ein Hautarztbericht an die BG BAU übermittelt wurde. Daneben werden auch die Personen berücksichtigt, die mit Hauterscheinungen bei den routinemäßigen arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen auffallen.
Wesentliche Bestandteile des Verfahrens sind eine intensive, persönliche Beratung und Unterweisung des Versicherten durch den Betriebsarzt vom AMD der BG BAU zu technischen bzw. organisatorischen Maßnahmen, persönlicher Schutzausrüstung und hautschonenden Arbeitsmethoden. Außerdem wird eine kontinuierliche Ausrüstung der Betroffenen mit geeigneten Schutzhandschuhen und Hautmitteln direkt aus Lagerbeständen der BG sichergestellt. Dazu erfolgt eine zeitlich auf den Fall abgestimmte Begleitung durch den Betriebsarzt inklusive regelmäßiger Nachuntersuchungen. Die standardisierte Arbeitsanamnese und Befunderhebung erfolgt auf Basis eines nach Pflug et al1 modifizierten Erhebungsbogens. Bei den Nachuntersuchungen wird der Erfolg der Prävention dokumentiert.
Die koordinierende Stelle ist die Leistungsabteilung der BG. Eingehende Hautarztberichte oder BK-Anzeigen werden dort geprüft. Einige wenige Fälle werden entweder einem externen Hautarzt zur Begutachtung überwiesen oder sie werden je nach Aktenlage sofort anerkannt beziehungsweise abgelehnt oder an andere Leistungsträger wie zum Beispiel an die Krankenkassen weitergeleitet. Die überwiegende Zahl der Fälle wird allerdings direkt den Betriebsärzten des AMD zugewiesen. Diese führen dann die Untersuchungen und Beratungen durch. Nachuntersuchungen finden je nach Art und Ausmaß der Hauterkrankung im Abstand von Wochen oder Monaten statt.
Um die Versorgung der betroffenen Beschäftigten mit geeigneten Schutzhandschuhen und Hautmitteln sicher zu gewährleisten, wurde ein zentrales Lager für die im Baubereich besonders bewährten Hautschutz-, Hautreinigungs- und Hautpflegemittel sowie von tragefreundlichen Handschuhen in den gängigen Größen eingerichtet. Bei der Auswahl der Schutzhandschuhe wurde vor allem darauf Wert gelegt, dass der Handschweiß durch eine Baumwolltrikotfütterung weitgehend aufgenommen werden kann. Die empfohlenen Hautmittel sollen dabei auch über eine zusätzliche transpirationshemmende Wirkung verfügen. Den Betriebsärzten liegen in den AMD-Zentren umfangreiche Musterkollektionen von Schutzhandschuhen und Hautmitteln vor (Abbildung 1).
Das zentrale Lager wird von der BG direkt verwaltet. Die Betriebsärzte vom AMD stellen nach Bedarf für jeden untersuchten Beschäftigten eine Auswahl dieser Produkte zusammen und veranlassen den Postversand an dessen Privatadresse. Die betroffenen Beschäftigten erhalten Bestellformulare zur Anforderung ausgehender Produkte im Intervall bis zur Nachuntersuchung. Der Ablauf des Verfahrens ist in Abbildung 2 dargestellt.
Die Bau-BG Hannover unterhielt drei Bezirksverwaltungen. Für die vorliegende Analyse wurden alle BK-Meldungen 5101 selektiert, die im Jahr 2002 bei der Bezirksverwaltung Hannover eingegangen waren (n = 147). Durch einen auf dermatologischen Gebiet besonders erfahrenen Arbeitsmediziner wurden anhand eines Erhebungsbogens die wichtigsten Informationen den BK-Akten inklusive den arbeitsmedizinischen Dokumentationen dieser Versicherten entnommen und für Auswertungen elektronisch verfügbar gemacht. Die Beschränkung auf die Meldungen aus dem Jahr 2002 erfolgte, damit ein ausreichender Zeitraum für die Nachbeobachtung vorlag.
Die Zahl der daraus resultierenden Untersuchungsaufträge an den AMD wurde festgestellt und gleichzeitig die Gründe für die Nicht-Überweisung an den AMD ermittelt. Weiterhin wurde festgestellt, wie viele der an den AMD überwiesenen Versicherten die Untersuchungstermine wahrgenommen haben, wie sich die arbeitsmedizinisch-dermatologischen Untersuchungsergebnisse darstellten, welche Empfehlungen zum Hautschutz gegeben wurden und ob Nachuntersuchungen erforderlich waren. Die Untersuchungsergebnisse der zu den entsprechenden Nachuntersuchungen erschienenen Personen wurden ausgewertet und insbesondere die Erfolge der Hautschutzmaßnahmen dokumentiert. Die Gründe für das Nichterscheinen der Versicherten zu den jeweiligen AMD-Untersuchungen wurden ebenfalls analysiert.
Auf der Grundlage der gesamten elektronisch verfügbaren BK-Dokumentation wurden die positiven Auswirkungen des Präventionsprogramms auf die BK-Entwicklung analysiert.
3. Ergebnisse
Im Jahr 2002 wurden im Bereich der Bezirksverwaltung Hannover insgesamt 147 Fälle an die BG gemeldet. 37% waren Frauen, 63% Männer. Die Männer waren im Durchschnitt 37 Jahre alt, die Frauen 41 Jahre. Die Altersverteilung kann der Abbildung 3 entnommen werden. 45 der 54 Frauen waren im Reinigungsgewerbe tätig. Bei den Männern waren am häufigsten Maler (19-mal), Maurer (18-mal) und Reiniger (8-mal) betroffen. In den meisten Fällen litten die Betroffenen im untersuchten Kollektiv an einer toxischen Kontaktdermatitis (39%), gefolgt von allergischer Kontaktdermatitis (25%). Bei 27% der Versicherten ließ sich die Ekzemerkrankung noch nicht eindeutig zuordnen.
In der überwiegenden Zahl der Fälle erfolgte die Meldung durch Hautärzte (siehe Abbildung 4) in Form von Hautarztberichten (109 der 147 Fälle).
Von den 147 gemeldeten Fällen wurden 109, also 74%, an den AMD weitergeleitet. Bei den übrigen Personen waren mehrheitlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nicht erfüllt, die Hauterkrankungen inzwischen schon komplett ausgeheilt oder es fehlte eine ausreichende Mitarbeit der Versicherten. Von den 109 an den AMD weitergeleiteten und vom AMD eingeladenen Versicherten erschienen 96 Personen (88%) zur Untersuchung. Die meisten Versicherten, die trotz Einladung nicht erschienen waren, bekundeten bei Nachfrage kein Interesse an den Untersuchungen oder sie sahen keine Notwendigkeit. Bei 96 Personen wurde eine Erstuntersuchung durchgeführt. In 80 der 96 Fälle war eine Nachuntersuchung aufgrund der ärztlichen Untersuchungsergebnisse erforderlich (83%) Die ersten Nachuntersuchungen fanden innerhalb eines Zeitraumes von etwa drei Monaten statt. Eine Nachuntersuchung beim AMD war nicht erforderlich wenn sich herausstellte, dass: der BK-Fall unbegründet war, inzwischen eine andere BG zuständig war, die Hauterscheinungen inzwischen abgeheilt waren oder eine Umschulung empfohlen wurde. In 3 von 96 Fällen wurde wegen der Schwere der Erkrankung von den AMD-Ärzten eine unmittelbare dermatologische Begutachtung empfohlen (3,1%).
Beim AMD erklärten 76% der zur Erstuntersuchung erschienenen Personen, dass sie auf jeden Fall trotz ihrer Hauterkrankung in ihrem bisherigen Beruf weiterarbeiten möchten. 80% der Betroffenen hatten zwar schon Handschuhe getragen, doch geschah dies nicht regelmäßig. Oft wurde auch über die schlechte Qualität der von Arbeitgeber bereit gestellten Handschuhe berichtet.
56 von 80 Versicherten (70%) erschienen zur ersten Nachuntersuchung. Diejenigen, die nicht an der Nachuntersuchung teilnahmen, gaben folgende Gründe an: mangelndes Interesse (9/80 bzw. 11,3%), Aufgabe der Tätigkeit im Baubereich (8/80 bzw. 10%). In vier Fällen bestand aus verwaltungstechnischen Gründen keine Notwendigkeit mehr (4/80 bzw. 5%). Bei zwei Versicherten bestand aufgrund einer dermatologischen Begutachtung ein objektiver Zwang zur Tätigkeitsaufgabe (2/80 bzw. 2,5%). Bei den Versicherten, die aus mangelndem Interesse an den Nachuntersuchungen nicht teilnahmen oder die die Tätigkeit im Baubereich aufgaben, sind keine weiteren Angaben über eine weiterbestehende Hauterkrankung in den BK-Akten vermerkt. Ähnliches gilt für die vier Fälle, bei denen aus verwaltungstechnischen Gründen keine Notwendigkeit für eine Nachuntersuchung bestand.
Bei der ersten Nachuntersuchung berichteten 91% der Versicherten über eine Besserung der Hauterscheinungen, nachdem sie die von der BG zur Verfügung gestellten Schutzhandschuhe und Hautmittel verwendet hatten: in 23% der Fälle hatten sich die Hauterscheinungen völlig zurückgebildet, in 38% deutlich gebessert und in 30% leicht gebessert. Nur in 9% der Fälle blieben die Hauterscheinungen unverändert bestehen (siehe Abbildung 5).
43 Versicherte wurden zum Zeitpunkt der Auswertung noch im Rahmen des Programms durch den AMD weiter betreut. Sie konnten ihre bisherige berufliche Tätigkeit fortsetzen.
Bei 66 (45 %) Versicherten wurde die berufliche Verursachung der Erkrankung festgestellt, die besonderen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen waren jedoch nicht erfüllt. Als Berufskrankheit anerkannt wurden die Hauterkrankungen von zwei Versicherten. Der Verdacht einer Berufskrankheit konnte bei 74 Personen nicht bestätigt werden. Unter diesen Versicherten befanden sich 12, bei denen eine Ablehnung aufgrund von mangelnder Mitarbeit des Versicherten erfolgte. Nur ein Versicherter legte gegen die Entscheidung Widerspruch ein, der jedoch zu keiner Änderung der Entscheidung führte. Die Bearbeitung von 5 Fällen wurde an andere Berufsgenossenschaften übergeben. Eine Übersicht des Verlaufs der 147 Fälle ist in Abbildung 6 dargestellt.
Die anhand der 147 Fälle gezeigten Erfolge spiegeln sich auch im BK-Geschehen wider. So sanken im Zeitraum von 1998 bis 2004: die BK-Anzeigen um ca. 50 %, die bestätigten BKen um 52 %, die anerkannten BKen um 72 % und die Neuen Renten um 78 % (vgl. Abbildung 7). Ein Teil des Rückgangs muss zwar auf veränderte Rahmenbedingungen (z. B. Abnahme der Vollarbeiter um ca. 40 % im gleichen Zeitraum) zurückgeführt werden, jedoch zeigen die überproportionalen Rückgänge im BK-Geschehen den positiven Einfluss des Verfahrens. Seit 1999 liegt die Rate der bestätigten Fälle auf einem relativ hohen Niveau (leicht ansteigend). Der Anteil der anerkannten Fälle an den bestätigten sowie der Anteil der Rentefälle an den anerkannten Fällen nahmen jedoch kontinuierlich ab (siehe Abbildung 8).
Die finanziellen Aufwendungen der Bau-BG Hannover für die medizinische und berufliche Rehabilitation sowie für Renten bzgl. der Berufskrankheit 5101 verminderten sich von 6,8 Mio. Euro (1998) auf 4,8 Mio. Euro im Jahr 2004. Zu beachten ist dabei, dass in den 4,8 Mio. Euro die Ausgaben für laufende Renten aus Vorjahren enthalten sind. Die Veränderungen werden besonders bei den Kosten für die berufliche und die medizinischen Rehabilitation deutlich.
4. Diskussion und Schlussfolgerungen
Unter den Beschäftigten im Baubereich sind vor allem die Berufsgruppen Maurer, Maler, Fliesenleger, Betonbauer, Estrich- und Terrazzoleger sowie die Reinigungskräfte durch Hautkrankheiten gefährdet. Die häufigsten Ursachen sind: Feuchtarbeit, Reinigungsmittel, Epoxidharze und Zementkontakte. Kontaktsensibilisierungen treten im Baugewerbe hauptsächlich gegen Chromate im Zement, Epoxidharze und Gummiinhaltsstoffe auf. Das in den zurückliegenden Jahren in der Bauwirtschaft weit verbreitete allergische Zementekzem2 konnte durch den zunehmenden Einsatz von chromatreduzierten Produkten eingedämmt werden3. Nach der neuen Gefahrstoffverordnung besteht ein Verwendungsverbot für chromathaltige Zemente und Zubereitungen, bei denen Hautkontakt zu erwarten ist. Ausgenommen werden allerdings Zemente, die ausschließlich maschinell verarbeitet werden (GefStoffV Anhang IV Nr. 27).
Doch trotz solcher Fortschritte besteht in vielen Bau- und Reinigungsberufen aufgrund einer hohen Inzidenz von Berufsdermatosen die Notwendigkeit intensiver Präventionsmaßnahmen. Wichtige Voraussetzungen zur Einschätzung der Präventionsmöglichkeiten sind eine genaue Kenntnis der Arbeitsumgebung sowie eine gezielte Anamneseerhebung bei der arbeitsmedizinischen oder berufsdermatologischen Untersuchung4. In den meisten Fällen von drohenden Berufskrankheiten hat sich der Einsatz von geeigneten Hautschutz-, Hautreinigungs- und Hautpflegemitteln5 6 7 und von tragefreundlichen Schutzhandschuhen8 als effektiv erwiesen. Zur Optimierung des Tragens von okkludierenden Schutzhandschuhen haben sich besondere transpirationshemmende Hautschutzmittel bewährt9. Die Auswahl der Schutzhandschuhe und sonstiger Mittel sowie die Beratung zur richtigen Anwendung erfordern besondere betriebsärztliche Kenntnisse und Erfahrungen10, die beim AMD durch Weiterbildungsmaßnahmen sichergestellt werden.
Bezogen auf den Gipfelpunkt im Jahre 1998 sind bei der ehemaligen Bau-BG Hannover die anerkannten BK-Fälle um 70 % bis zum Jahr 2004 zurückgegangen. Die vorgestellten Daten legen den Schluss nahe, dass dies unter anderem durch die konsequenten Präventionsmaßnahmen erreicht werden konnte. Ein Beleg dafür ist der hohe Anteil der Beschäftigten, die trotz ihrer Hauterkrankung in ihrem bisherigen Beruf weiterarbeiten wollten und dies aufgrund der getroffenen Maßnahmen und deren Erfolge auch können. Einerseits wurde den Versicherten somit ermöglicht ihre Tätigkeit weiter auszuüben, andererseits zeigen die Erfolge auch anderen Beschäftigten (z. B. den Kollegen im Betrieb), wie erfolgreich der richtige Einsatz von Hautmitteln sein kann. Somit führt die individuelle Betreuung zusätzlich zu einer Multiplikatorenwirkung.
Umschulungen handwerklich orientierter oder ungelernter Hauterkrankter sind zumal in höherem Alter immer problematisch. Der Verbleib im alten Beruf wird von den Betroffenen immer positiv eingeschätzt.
Die hohe Teilnahmerate an der Erstuntersuchung aber auch an den Folgeuntersuchungen zeigt zudem, dass die Einbindung des Betriebsarztes von den Versicherten überwiegend positiv angenommen wird. Dazu trägt auch das wohnortnahe Angebot in den AMD-Zentren bei.
Die Erfolgsrate beweist, dass nach individueller Beratung, der Verwendung tätigkeitsspezifischer Handschuhe und dem Einsatz von Hautmitteln das Erreichen der gestellten Ziele möglich ist. Das frühe Eingreifen des Betriebsarztes sowie die Bereitstellung von Mitteln im Rahmen des §3 der Berufskrankheitenverordnung führte insbesondere dazu, dass die gefährdende Tätigkeit nicht unterlassen werden musste und somit auch die Anzahl der anerkannten Berufskrankheiten bei einer annähernd gleich hohen Rate von bestätigten BK-Fällen deutlich sank. Auch die Ausgaben für Leistungen wegen der BK 5101 konnten beträchtlich gesenkt werden.
Die standardisierte Vorgehensweise ist beim AMD der BG BAU inzwischen fester Bestandteil eines nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifizierten Qualitätsmanagementsystems geworden. Die im Rahmen einer Verfahrensanweisung beschriebenen Abläufe und Zuständigkeiten sichern eine hohe Qualität der Betreuung.
Andere Berufsgenossenschaften haben ähnliche Konzepte entwickelt und den Betroffenen enrsprechende Hautschutzpräparate und Handschuhe zur Verfügung gestellt12 und die Versicherten bei Bedarf individuell beraten11. Wie die vorliegende Studie zeigt, kann durch ein intensiviertes individuelles Betreuungskonzept unter Einbeziehung der Betriebsärzte im BK-Verfahren ein deutlicher Rückgang der anerkannten Berufskrankheiten BK 5101 erreicht werden. Entscheidend waren dabei das wohnortnahe Angebot des AMD und die Sicherstellung der Versorgung der Betroffenen mit persönlichen Hautmitteln.
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