Einleitung
Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund psychischer Erkrankungen haben in der Bundesrepublik Deutschland in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen, ebenso wie die Zahl der Arbeitnehmer, die aufgrund seelischer Leiden eine Erwerbsminderungsrente erhalten.
Nach einer Studie der BKK haben sich die Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund psychischer Störungen von 2004 bis 2014 mehr als verdoppelt (+120,1%).1 Psychische Erkrankungen sind zudem die häufigste Ursache für krankheitsbedingte Frühberentungen. Nach Angaben der DRV stieg zwischen 1993 und 2015 der Anteil von Personen, die aufgrund seelischer Leiden frühzeitig in Rente gingen, von 15,4 auf 42,9 Prozent aller Frühverrentungen.2
Dabei treten im Vergleich zu anderen Diagnosegruppen Berentungsfälle wegen „Psychischer und Verhaltensstörungen“ bezogen auf das Lebensalter deutlich früher ein; das Durchschnittsalter liegt hier bei 48,1 Jahren (gegenüber einem Durchschnittsalter aller Frühberentungen 51,9 Jahren).3 Psychische Erkrankungen schaffen also besonders junge Rentner, was den volkswirtschaftlichen Schaden noch einmal erhöht und das individuelle Schicksal unterstreicht. Berücksichtigt man, dass einer jeden Berentung aufgrund psychischer Erkrankung in der Regel eine längerdauernde Krankengeschichte und immer auch mehrere Behandlungsversuche voraus gegangen sind, so kann davon ausgegangen werden, dass das Erstmanifestationsalter von krankheitsbedingten Symptomen häufig bereits im frühen Erwachsenenalter liegt, d.h. auch die stattgefundene und durchlebte Erwerbsgeschichte schon gekennzeichnet war von Erschwernissen. Neben dem Leid der Betroffenen und ihrer Familien, das sich aus den krankheitsbedingten Beeinträchtigungen, den damit verbundenen Anstrengungen, Konflikten und Enttäuschungen ergibt, berichten viele von zwischenmenschlichen Problemen, die sich aus der Arbeit mit Kollegen und Vorgesetzten ergeben. Die materiellen Folgen psychischer Erkrankungen sind erheblich. Jährlich entstehen den Unternehmen und der Volkwirtschaft in Deutschland Ausgaben in Milliardenhöhe durch direkte und indirekte Krankheitskosten. Berücksichtigt man zudem, dass die Lebenszeitprävalenz psychischer Erkrankungen bei über 40% liegt, so zeigt sich die große Bedeutung einer guten Versorgung psychisch kranker Menschen wie auch des Ausbaus von Präventionsarbeit vor allem in Unternehmen. Der Grundsatz „Reha vor Rente” ist in den letzten Jahrzenten immer mehr hinter die Maxime „Prävention vor Rehabilitation” zurückgetreten. Die Prävention seelisch bedingter Erkrankungen am Arbeitsplatz wird immer wichtiger. Ihr wird daher auch in der Praxis zunehmend mehr Bedeutung beigemessen.
So ist beispielsweise seit 2013 die Gefährdungsbeurteilung bzgl. psychischer Belastungen (§ 5 Abs.3 Ziffer 6 ArbSchG) verpflichtender Teil des Arbeitsschutzes im Unternehmen.
Ein gut ausgebautes betriebliches Gesundheitsmanagement kann einen zentralen Beitrag im Hinblick auf die gesundheitsgefährdenden Faktoren im Arbeitsumfeld leisten.
Arbeitsmediziner können helfen, Betriebsangehörige bei Verdacht auf Vorliegen einer psychischen Störung schnell den geeigneten Hilfe- und Behandlungsformen zuzuweisen. Je früher krankheitsbezogene Veränderungen bei Mitarbeitern erkannt werden und je früher diese adäquate Hilfen erfahren, umso größer deren Chancen, dass schwerere Erkrankungen und langwierige Krankheitsverläufe mit allen benannten Folgen vermieden werden und die Erwerbsfähigkeit erhalten bleibt.
Trotz einer Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten zeigt das Versorgungssystem in Deutschland durch seine Sektorisierung (ambulant/stationär, kurative Medizin/Rehabilitation, verschiedene Leistungsgesetze mit strikter Aufteilung der Zuständigkeiten usw.) und ein bis heute wenig vorhandenes Versorgungsmanagement Schwächen. Hat der Betroffene keine fachkundigen Berater (z. B. Hausarzt/Betriebsarzt) an seiner Seite, bleibt es häufig dem Zufall überlassen, ob er Zugang zu einem passenden Behandlungsangebot erhält.
Eine bessere Verzahnung im Sinne eines Managements der Schnittstellen von ambulanter und stationärer Versorgung/von kurativer Medizin und Rehabilitation tut dringend not, damit psychisch kranke Menschen eine qualitativ bessere und kosteneffektive Versorgung erhalten.4 „Managed Care” Ansätze wie etwa das Netzwerk Psychische Gesundheit (NWpG) der Techniker Krankenkasse (TK), dem sich inzwischen auch andere Krankenkassen angeschlossen haben, sind hier der richtige Weg.
Gleichwohl bleibt die Frage, wie bereits eingetretenen schweren, chronifizierten psychischen Erkrankungen wirksam begegnet werden kann.
Hier ist die Rehabilitation Psychisch Kranker (RPK) ein Baustein.
Hilfen bei schweren,
chronifizierten psychischen
Erkrankungen
Schwere, in der Regel schon länger dauernde psychische Erkrankungen, die immer auch längere AU-Zeiten, häufig Arbeitsplatzverluste mit sich bringen und ohne eine wirksame Therapie bei jungen Menschen die Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit verhindern oder später zur vorzeitigen Berentung führen, stellen besondere Anforderungen an die Versorgungsstruktur. Häufig durchlaufen die Betroffenen verschiedene Behandlungsmaßnahmen der kurativen Medizin wie auch der medizinisch psychosomatischen Rehabilitation, ohne eine stabile und ausreichende psychische Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit wiederzuerlangen. Bei schweren, chronifizierten psychischen Erkrankungen ist die Leistungsfähigkeit häufig bei Entlassung aus Tagesklinik oder psychosomatischer Reha noch zu gering, um etwa an einer beruflichen Rehabilitationsmaßnahme teilzunehmen (die eine Belastbarkeit =6 Stunden erfordert). Andere haben bei Verlassen der Klinik eine knapp ausreichende Belastbarkeit, schaffen aber nicht, diese ohne Struktur und fachtherapeutische Anbindung zu erhalten, und sind damit überfordert, die in der medizinischen Behandlung geplanten Schritte zur beruflichen Teilhabe selbstständig zu bewerkstelligen.
Hier tut sich eine Kluft zwischen medizinischer Behandlung und weiterführenden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben auf, in der jährlich Tausende betroffene Patienten (oft bezogen auf ihr Erwerbsleben endgültig) verschwinden. Gleiches gilt umgekehrt, wenn psychisch Erkrankte bei bereits gewährten berufsfördernden Leistungen überfordert scheitern, aber eine Akutaufnahme nicht erforderlich, nicht möglich ist oder nicht versucht wird. Die Schließung dieser Kluft ist die Aufgabe eines erst in den 1980er Jahre entstandenen Einrichtungstyps – der Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK).
Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK)
RPK-Einrichtungen sind ein sektoren- und kostenträgerübergreifender Einrichtungstyp mit einem integrierten Rehabilitationsverfahren für seelisch schwer chronisch Kranke. Die Besonderheit des RPK-Ansatzes ist, dass medizinische und berufliche Rehabilitationsanteile zu einer komplexen Gesamtmaßnahme zusammengefasst und durch ein multiprofessionelles Team durchgeführt werden. In der klassischen stationären RPK sind die medizinischen Rehabilitationsanteile und die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) phasisch nacheinander geschaltet und wegen möglicher unterschiedlicher Leistungsträgerschaft formal getrennt. Die unterschiedlichen Leistungsangebote und Trägerzuständigkeiten führen aber nicht zu Wartezeiten, zu Unterbrechungen oder gar zu einem Wechsel der Einrichtung, sie werden durch dieselben Bezugspersonen am identischen Ort erbracht.5 Die Behandlungsdauer wurde für die medizinische Reha der Schwere der Erkrankung angepasst verlängert. Die medizinische Rehabilitationsphase kann bis zu 12 Monate, die LTA bis zu 9 Monate dauern.6
Leistungsträger der Maßnahme sind die gesetzlichen Krankenkassen, die DRV und die Bundesarbeitsagentur, die mit dem Träger einer Einrichtung einen gemeinsamen Versorgungsvertrag nach § 21 SGB IX abschließen. Die RPK erfüllt die Voraussetzungen nach § 111 c SGB V und ist eine vergleichbare Einrichtung im Sinne des § 35 SGB IX.
Die Zusammenarbeit der Krankenversicherungsträger, der Rentenversicherungsträger sowie der Bundesagentur für Arbeit bei der Gewährung von Leistungen zur Teilhabe in Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderte Menschen basiert auf der gemeinsamen RPK-Empfehlungsvereinbarung aus dem Jahr 2005, die die bis dato geltende Empfehlungsvereinbarung von 1986 ablöste.
Mit der neuen Regelung wurde auch die Möglichkeit ambulanter RPK-Einrichtungen eröffnet. Ein Konzept einer solchen Einrichtung stellen wir im Folgenden am Beispiel der Novarea RPK vor.7
Das integrierte,
sozialraumorientierte
Behandlungskonzept
der Novarea RPK
Die ganztägig-ambulante medizinisch-berufliche Rehabilitation für psychisch kranke und behinderte Menschen der Novarea RPK bietet eine bewusst wohnortnahe, d.h. lebensweltbezogene und beruflich am heimischen Arbeitsmarkt orientierte Behandlung für schwer psychisch erkrankte Menschen, die den Einstieg ins Erwerbsleben krankheitsbedingt nicht gefunden, die berufliche Einbindung verloren haben oder durch krankheitsimmanente Einschränkungen vom Verlust ihres Arbeitsplatzes bedroht sind. Wenn trotz kurativer medizinischer Behandlungen oder/und medizinisch-psychosomatischer Rehabilitation die Leistungsfähigkeit noch soweit eingeschränkt ist, dass eine Arbeitsaufnahme noch nicht möglich ist, eine berufliche Rehabilitationsmaßnahme alleine keinen Erfolg bringen würde, dann kann eine ganztägig ambulante RPK-Maßnahme indiziert sein.
Ganztägig ambulantes Setting
Ein wesentlicher Vorteil der ambulanten RPK-Einrichtung ist die Wohnort- und Lebensnähe. Der Rehabilitand verbleibt in seinen gewachsenen sozialen Netzwerken (Familie, Freundeskreis, Arbeitswelt). Hierdurch können wichtige Personen und Ressourcen des Alltags in den Rehabilitationsprozess mit eingebunden, aber auch Kontextfaktoren, die Einfluss auf die Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und funktionellen Beeinträchtigungen haben, gezielt und realitätsnah beeinflusst werden. Förderfaktoren können im Rahmen der Behandlung aktiviert werden, Barrieren in ihrer behindernden Wirksamkeit gesenkt oder im Idealfall aufgehoben werden. Neben dem familiären Umfeld ist der Arbeitsplatz (sofern vorhanden) ein wichtiger Kontextfaktor, der zu einem möglichst frühen Zeitpunkt praktisch in den Rehabilitationsprozess eingebunden wird (Kontaktaufnahme zu Betriebsarzt, Personalabteilung, Betriebliches Eingliederungsmanagement BEM, Arbeitserprobung im Betrieb). Bei der Suche von neuen Arbeitsplätzen ist eine Kontaktaufnahme über ein gut betreutes Praktikum nicht nur eine zentrale Übungs- und Erfahrungseinheit für den Rehabilitanden, sondern auch der entscheidende Schlüssel, mit dem einem Arbeitgeber die Vorbehalte psychischen Erkrankungen gegenüber genommen werden (allgemein) und er die Erfahrung macht (im Einzelfall), bei Unklarheiten und Problemen zeitnahe Unterstützung zu erfahren.
Integrierte Komplexleistung
Die zentrale Besonderheit des ambulanten RPK-Rehabilitationskonzeptes ist, dass die traditionelle Trennung von medizinischer und beruflicher Rehabilitation (wie sie selbst in der klassischen stationären RPK-Einrichtung zu finden ist) aufgehoben ist. Medizinische und berufliche Leistungen werden nicht phasisch nacheinander, sondern von Beginn der Reha – am Bedarf des einzelnen Rehabilitanden orientiert – parallel (d.h. im Tages- und Wochenplan durchmischt) erbracht. Durch die gegenseitige Durchdringung und Ergänzung beider Leistungsbereiche entstehen Synergien, die die ganz besondere Leistungsfähigkeit des Rehabilitationsprogrammes bedingen. Die tatsächliche Konfrontation mit Leistungsanforderungen deckt Symptomatik ganz anders auf als das Reden über Leistungsverhalten, macht psychotherapeutische Bedarfe schnell und klar sichtbar, zeigt oft auch Ressourcen auf, die der Rehabilitand selber gar nicht sehen und benennen kann. Umgekehrt kann eine erbrachte Leistung, ein erlebter Erfolg heilsamer sein als viele Stunden Therapie und berufliche Einheiten entbehren nicht der therapeutischen Wirkung, insbesondere dann nicht, wenn sie zeitnah reflektiert, aufgearbeitet und integriert werden können.
Das Herzstück der Rehabilitationseinrichtung ist ein multidisziplinäres Team, das alle Leistungen als individualisierte, speziell auf den Einzelfall zugeschnittene Komplexleistung zusammenstellt, koordiniert und erbringt.
Individualisierter, modularer und integrierter Rehabilitationsprozess
Die Erschließung der internen wie kontextuellen Bedarfe und Ressourcen und die Koordination der abgeleiteten Maßnahmen erfolgt systematisch, zielgerichtet und kontinuierlich über das implementierte Bezugs- und Co-Therapeutensystem. Der Teilnehmer erhält wöchentlich einen individuellen, auf ihn abgestimmten Stundenplan und ist in diese Planung durch eine ebenfalls wöchentliche Prozessbesprechung mitgestaltend und mitverantwortlich einbezogen. Mit den Angeboten wechseln auch die ihn betreuenden Teammitglieder. Allein der Bezugstherapeut bleibt immer als Konstante über den gesamten Prozess erhalten und fungiert als Fallmanager. Während zu Beginn der Rehabilitation medizinische Behandlungsmodule im Vordergrund stehen, die auf Symptomlinderung, Belastungssteigerung, auf Verständnis und Abbau funktioneller Einschränkungen abzielen – bereits in dieser Phase immer mit Blick auf Teilhabefähigkeit -, geht es bei den beruflichen Rehabilitationsleistungen vorrangig darum, Aktivitäten und Unterstützungen mit dem Ziel anzubieten, die Erwerbsfähigkeit zu erhalten, zu verbessern oder (wieder-)herzustellen. In dem integrierten Rehabilitationskonzept der ambulanten RPK besteht aber von Beginn der Behandlung an die Gleichzeitigkeit beider „Leistungstypen“, die sich im Laufe der Rehabilitation von ihrer Quantität bzw. Relevanz gegeneinander verschieben. Beide bleiben von Anfang bis Ende der Rehabilitation behandlungsrelevant.
Die genaue medizinische Einschätzung der Symptomlage des Rehabilitanden, der erreichten Behandlungserfolge und -stagnationen, die somit erarbeitete Einschätzung der Entwickelbarkeit unter Einbeziehung seines sozialen und beruflichen Umfeldes wird vom gesamten Team, im breiten Spektrum aller mitwirkenden Professionen erarbeitet und bietet die Grundlage für ein frühzeitiges Einbinden von beruflichen Teilhabeleistungen in den Rehabilitationsprozess. Berufliche Rehabilitationsangebote werden wie die medizinischen Reha-Module individualisiert und auf die beruflichen Vorerfahrungen, Fähigkeiten, Fertigkeiten und Neigungen des Rehabilitanden sowie abgestimmt und die Anforderungen und Bedarfe des regionalen Arbeitsmarktes.
Die Rehabilitanden sollen berufliche Anforderungen im Schutz der Maßnahme angehen und unter interdisziplinärer Beratung mitverantwortlich planen, um ihr eigens Leistungsvermögen realistisch einschätzen zu lernen, absehbare Über- und Unterforderung zu minimieren und günstige Ausgangsbedingungen für die berufliche (Re-)Integration zu schaffen.
Mittels Erprobungen, zusätzlicher Leistungs- und Förderdiagnostik, individueller Förderplanung und so stetig angepasster Berufsförderung – nach wie vor gestützt durch begleitende Therapien – werden die im Rahmen der Rehabilitation erreichten mentalen, emotionalen und körperlichen Leistungszuwächse bewertet, Begabungsprofile und Ressourcenanalysen erstellt und in Zielplanungen umgesetzt. Mit jedem einzelnen Rehabilitanden werden individuelle Ziele erarbeitet, in Handlungsschritte übersetzt und die Arbeitsfähigkeit aktiv erprobt.
Berufliches Training und
externe Erprobung
Die berufliche Erprobung beginnt im internen Trainingsbereich der Novarea RPK („first train then place“) und erweitert sich in externe betriebliche Erprobungsräume hinein. Bei der externen Erprobung orientiert sich das Vorgehen am Konzept des „Supported Employment“, der Trainings- und Erprobungsraum wird verlagert in gezielt ausgesuchte Betriebe des allgemeinen Arbeitsmarktes, sobald dies, bezogen auf den einzelnen Rehabilitanden, möglich und in Bezug auf die individuellen nächsten Schritte sinnvoll ist. Ziel ist es, dem Teilnehmer möglichst früh Arbeitserfahrungen im regulären Arbeitsmarkt zu ermöglichen und diese mit ihm zeitnah zu bearbeiten, um Rückfälle in Krankheitsmuster und Abbrüche zu verhindern. Die fachärztlich psychiatrische und die fachpsychotherapeutische Behandlung werden auch während der externen Praktika bis zum Ende der Maßnahme begleitend durchgeführt. Ziel ist auch, Eignungsaussagen nicht nur durch das RPK-Team zu erstellen, sondern durch branchen- und berufsspezifische Expertenaussagen der realen Kollegen und Arbeitgeber zu validieren. Dies erhöht die Bedeutung für den Rehabilitanden und schult gleichzeitig das Team. Nicht selten ergeben sich aus dieser Kooperation tatsächlich Arbeitsverhältnisse.
Den Praktikumsgebern steht das Team der Novarea RPK genauso wie dem Rehabilitanden ermutigend und beratend zur Seite, um die Arbeitsplatzchance und eine Öffnung der Arbeitswelt für unser Klientel vor Ort und langfristig zu erhöhen. Die Mitarbeiter sind regelmäßig bei Arbeitgebern vor Ort und sehen, ob ein Betrieb für Menschen mit seelischer Beeinträchtigung ein gutes Arbeitsumfeld bietet. Sie unterstützen Arbeitgeber dabei, sich besser auf die Mitarbeit von beeinträchtigten Menschen einstellen zu können. Während der Zeit eines laufenden Praktikums bietet die RPK dem Unternehmen als Gegenleistung und zum Nutzen des vorbenannten erhofften Öffnungseffektes (kostenfreie) Unterstützung und Beratung bei Problemen mit eigenen (schon im Betrieb befindlichen) psychisch beeinträchtigten Mitarbeitern an.
Durch eine gute Einbindung der Novarea RPK in die örtliche Versorgungslandschaft, und den Bildungs- wie den Arbeitsmarkt kann auf ein breites Netzwerk und ein wohnortnahes Angebotsspektrum an externen Firmen, Betrieben und Einrichtungen zurückgegriffen werden.
Nachsorge
Die Novarea RPK sorgt sich auch nach Abschluss der Maßnahme um die ehemaligen Rehabilitanden: Einmal monatlich findet ein Nachsorgetreffen für ehemalige Maßnahmeteilnehmer statt. Für Teilnehmer, die während der Maßnahme keine Arbeitsstelle gefunden haben, findet zusätzlich eine wöchentliche Bewerbungsgruppe statt. Einzelberatungen sind in begrenztem Umfang möglich und werden regelmäßig in Anspruch genommen. Für Arbeitgeber ehemaliger Rehabilitanden stehen die Mitarbeiter der RPK auch nach der Maßnahme bei Beratungsanliegen zur Verfügung.
Fazit
Für Menschen mit schwereren Krankheitsverläufen, denen Behandlungsangebote der Akutversorgung und Rehabilitation keine zur Arbeitsaufnahme ausreichende Linderung der Erkrankung bieten konnten, kann eine ambulante RPK-Behandlung mit ihrem Komplexangebot bei der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit die passende Unterstützung bieten. Die besondere Stärke des vorgestellten Konzeptes liegt in der Integration von medizinischen und beruflichen Rehabilitationselementen, von Psychotherapie und Trainings, der Individualisierung der Behandlungsprozesse wie auch der möglichst frühzeitigen Erprobung und eine begleitete Platzierung im allgemeinen Arbeitsmarkt. Die gute Wirksamkeit der Rehabilitationsmaßnahme ist nicht zuletzt auch Ergebnis der langen Behandlungszeit im engen Miteinander, d.h. einer stark soziotherapeutischen Orientierung, was – in der Summe aller Wirkfaktoren – selbst bei schwer therapierbaren Persönlichkeitsstörungen und schon chronifizierten Verläufen anderer Diagnosen beachtliche Veränderungen ermöglicht.
Die enge Verzahnung mit den Praktikumsbetrieben erleichtert es, Ausbildungs- oder Beschäftigungsverhältnisse im Anschluss an die Maßnahme zu finden und zu besetzen, auch solche, die sonst dem betreuten Personenkreis nicht zugänglich geworden wären.
